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特別児童扶養手当所得状況届(様式第六号)
様式第六号(第四条関係) (表面) ※※整理番号 第 号 ※市区町村 受付年月日 令和 ・ ・ ・ ※市区町村提出 令和 ・ ・ ・ 特別児童扶養手当所得状況届 (令和 年分) ①受給者記号 ・ 番号 第 号 ②氏名 ③住所 ④個人番号 ⑤受給資格者 ⑥配偶者 ⑦扶養義務者 氏 名 ⑧個人番号 ⑨同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち 老人扶養親族の数(受給資格者については、 ④70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養 親族の合計数、②特定扶養親族の数、②16歳 以上19歳未満の控除対象扶養親族の数)) (① (② (③) 人 人 人 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) 人 ( 人) ⑩⑨以外で前年の12月31日において受給資格 者によって生計を維持していた児童 人 ⑪所 得額 円 ※円 円…