特別障害者手当所得状況届（様式第七号）
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様式第七号(第十五条関係)
(表面)
| 特別障害者手当所得状況届 | ※受付 年 月 日 番号 |
|---|
| ① 受給資格者 | (ふりがな) | 個人番号 | |
|---|
| 氏 名 | | | 住所 | |
|---|
| ② 配偶者 | 氏 名 | 個人
番号 | 住所 | |
|---|
| ③ 扶養義務者 | 氏 名 | 個人
番号 | 住所 | (受給資格者との続柄) |
|---|
④ 令和
年所得 | ⑤ 受給資格者 | ⑥ 配偶者 | ⑦ 扶養義務者 | |
|---|
| ⑧ 同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち老人扶養親族の数(受給資格者については、70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数、特定扶養親族の数、16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数)) | (7) 人
(7) 人
(7) 人
(7) 人 | (7) 人 | (7) 人 | |
⑨ 受給資格者に係る所得額
(欄外の記入要領参照) | | 円 ※ア 円 | | |
| ⑩ 配偶者・扶養義務者に係る所得額 | | | 円 | ※イ 円 | 円 ※ウ 円 |
控
除 | 障害者(特別障害者を除く。)である同一生計配偶者及び扶養親族の数 | 人 | 円 | 人 | 円 | 人 | 円 |
| 特別障害者である同一生計配偶者及び扶養親族の数 | 人 | 円 | 人 | 円 | 人 | 円 |
| 障害者・特別障害者・寡婦・ひとり親・勤労学生の別 | 寡・ひとり・勤 | 円 | 障・特障・寡・ひとり・勤 | 円 | 障・特障・寡・ひとり・勤 | 円 |
| ⑭ 14 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| ⑮ 15 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| ⑯ 控除後の所得額 | | 円 | 円 | 円 | 円 |
上記のとおり、相違ありません。
令和 年 月 日 | 氏名 |
| 殿 | |
| ※審査 | |
(注) ⑨欄の記入要領
1. 裏面の公的年金等を受給していない人は、都道府県民税に係る前年(1月から6月までの間に認定を請求する人の場合は前々年)の課税所得(給与所得がある場合には、給与所得の金額から10万円を控除した額)を記入してください。
2. 裏面の公的年金等を受給している人は、右により計算した所得額(Gの欄の額)を記入してください。
公的年金等の収入額
(種類 : ) | A | 円 | ※ 円 |
公的年金等の収入額
(種類 : ) | B | 円 | 円 |
| 給与所得控除後の給与所得額 | C | 円 | 円 |
| 特別児童扶養手当等の支給に関する法律施行令第5条第1項による控除(10万円) | D | 円 | 円 |
| 公的年金等以外の雑所得金額 | E | 円 | 円 |
| 雑所得及び給与所得以外のすべての所得額 | F | 円 | 円 |
| 所得額 (B+C-D+E+F) | G | 円 | 円 |
◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。
◎ 字は楷書ではっきり書いてください。
◎ ※の欄は記入しないでください。
(A列4番)