その他令和8年6月4日

特別児童扶養手当所得状況届(様式第六号)

掲載日
令和8年6月4日
号種
号外
原文ページ
p.4
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特別児童扶養手当所得状況届(様式第六号)

令和8年6月4日|p.4|原文を見る

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様式第六号(第四条関係)
(表面)
※※整理番号 第 号※市区町村
受付年月日
令和 ・ ・ ・※市区町村提出 令和 ・ ・ ・
特別児童扶養手当所得状況届
(令和 年分)
①受給者記号 ・ 番号
第 号
②氏名③住所
④個人番号⑤受給資格者⑥配偶者⑦扶養義務者
氏 名
⑧個人番号
⑨同一生計配偶者及び扶養親族の合計数(うち
老人扶養親族の数(受給資格者については、
④70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養
親族の合計数、②特定扶養親族の数、②16歳
以上19歳未満の控除対象扶養親族の数))
(①
(②
(③)



( 人)

( 人)

( 人)

( 人)

( 人)
⑩⑨以外で前年の12月31日において受給資格
者によって生計を維持していた児童
⑪所 得額※円※円※円※円
控除⑫障害者(特別障害者を除く。)である同一
生計配偶者及び扶養親族の数
⑬特別障害者である同一生計配偶者及び
扶養親族の数
⑭障害者・特別障害者・寡婦・ひとり親・
勤労学生の別
障・特障・
寡・ひとり・勤
障・特障・
寡・ひとり・勤
障・特障・
寡・ひとり・勤
障・特障・
寡・ひとり・勤
⑯社会保険料等相当額
⑰控除後の所得額
⑱本年8月1日における支給対象
障害児の状況
障害児
氏名

個人番号生年月日同居
別居の別
在学
学校名

平成・令和 ・ ・ ・同居
別居
平成・令和 ・ ・ ・同居
別居
平成・令和 ・ ・ ・同居
別居
平成・令和 ・ ・ ・同居
別居
平成・令和 ・ ・ ・同居
別居
※審査⑲~⑱欄の
記載事項
上記のとおり、相違ありません。
令和 年 月 日
⑲の欄及びその他の欄
の記載事項
市区町村長
※※ 所得制限額 以上・未満
◎裏面の注意をよく読んでから記入してください。※、※※の欄は記入する必要がありません。
読み込み中...
特別児童扶養手当所得状況届(様式第六号) - 第4頁
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