所得状況届の記入注意事項および添付書類
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注意
1 ③の欄は、あなたの子、父、母、孫、祖父母、その他の直系血族又は兄弟姉妹のうち、あなたの生計を維持している人について記入してください。
2 ⑧の欄は、地方税法に定める同一生計配偶者、扶養親族(控除対象扶養親族に該当しない30歳以上70歳未満の扶養親族を除きます。)の合計数を記入してください。
なお、70歳以上の同法に定める同一生計配偶者、老人扶養親族及び特定扶養親族並びに16歳以上19歳未満の同法に定める控除対象扶養親族があるときは、その人数を次により( )内に再掲してください。
1 受給資格者については、⑦に70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を、④に特定扶養親族の数を、⑨に16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数を記入してください。
2 配偶者及び扶養義務者については、老人扶養親族の数を記入してください。
3 ⑨の欄は、前年(1月から6月までの間に認定を請求する人の場合は、前々年をいいます。)の所得について、都道府県民税の総所得金額(給与所得又は公的年金等に係る所得がある場合には、給与所得及び公的年金等に係る所得の合計額から10万円を控除した額)、退職所得金額、山林所得金額、土地の譲渡等に係る事業所得等の金額、長期・短期譲渡所得金額(譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額)及び商品先物取引に係る雑所得等の金額の合計額を記入してください。所得がない場合は、「なし」と記入してください。
4 ⑩の欄は、⑧の欄の同一生計配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者以外の障害者である人の数を記入してください。
5 ⑪の欄は、⑧の欄の同一生計配偶者及び扶養親族のうち、地方税法に定める特別障害者である人の数を記入してください。
6 ⑫の欄は、⑤、⑥又は⑦の欄に掲げる者が、地方税法に定める特別障害者以外の障害者控除若しくは特別障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、該当するものを○で囲んでください。
なお、受給資格者については、地方税法に定める特別障害者以外の障害者控除又は特別障害者控除の額は控除しません。
7 ⑬の欄は、前年の所得について地方税法に定める雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、配偶者特別控除又は特定親族特別控除等を受けたときに、それぞれその項目及び当該控除額を記入してください。
8 ⑭の欄は、受給資格者が地方税法に定める社会保険料控除を受けたときに当該控除額を記入してください。
この所得状況届には、次の書類を添えて出してください。
1 ⑨の欄の所得額について、市区町村長の証明書
2 ⑩から⑫までの欄に記入した事項について、市区町村長の証明書