精神保健福祉士法施行規則の一部を改正する省令（様式第三・様式第三の二の追加）
令和6年5月24日|p.281
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様式第三(第13条関係)
精神保健福祉士登録事項変更届出書
収
入
印
紙
(消印しないこと。)
住
所
登録年月日
登録番号
(フリガナ)
氏
名
年
月
日生
精神保健福祉士法第28条の登録事項に下記のとおり変更がありましたので届け出ます。
| 1 | 氏名、本籍地、その他の事項 |
| 登録事項 | 変更前 | 変更後 | 変更の年月日 | 備考 |
| 本籍地の都道府県 | | | | |
| (フリガナ) | | | | |
| 氏名 | | | | |
| (旧姓) | | | | |
| (通称) | | | | |
| ※旧姓欄・通称欄については、登録証へ併記を希望する方のみご記入ください。 |
2 変更後の登録事項が記載された登録証の交付を希望する場合は、以下に記入(※希望しない場合は記入不要)
□ 登録証書換交付を希望(※登録証を所持している方) → 登録証を併せて提出すること
□ 登録証再交付を希望(※登録証を所持していない方) → 理由: □紛失 □その他()
年
月
日
厚生労働大臣殿
指定登録機関代表者
備考1 指定登録機関が行う登録証の訂正を受けようとする場合には、所定の手続により手数料を納付し、収入印紙は貼らないこと。
2 該当する口は、[ ] と記入すること。
3 1において、氏名、本籍地の都道府県以外の事項を変更する場合は、登録事項欄に当該変更する登録事項を記入すること。
4 2において登録証の書換交付を希望する場合は、登録証を併せて送付すること。
5 2において登録証の再交付を希望する場合は、その理由を記載すること。
6 用紙の大きさは、A4とすること。
(登録事項変更届出書)
氏
名
(姓)
(名)
個人番号
受付年月日:
年
月
日
様式第三の次に次の1様式を加える。
様式第三の二(第13条の2)
精神保健福祉士書換交付申請書
収
入
印
紙
(消印しないこと。)
住
所
登録年月日
登録番号
(フリガナ)
氏
名
(旧姓)
(通称)
年
月
日生
精神保健福祉士法施行規則第13条の2第1項の規定に基づき、登録証の書換交付を申請します。
年 月 日
厚生労働大臣殿
指定登録機関代表者
備考1 指定登録機関に申請する場合には、所定の手続により手数料を納付し、収入印紙は貼らないこと。
2 旧姓及び通称については、登録証への記載を希望する場合のみ記入すること。
3 用紙の大きさは、A4とすること。
(書換交付申請書)
氏
名
(姓)
(名)
個人番号
受付年月日:
年
月
日