(記載要領)
1.省令第4条第1項の特定株式の取得時から第4条第4項の申請時までの期間における、経営資源活用共同化推進事業者による特別新事業開拓事業者の議決権の保有状況の明細を保有議決権割合の変動が生じた事由(取得・譲渡・その他)ごとに記載すること。変動が生じた事由がその他の場合は、摘要欄にその内容を記載すること(例:発行法人による自社株取得)。
2.取得・譲渡・その他で変動した議決権の数の欄には、議決権変更日に変動した議決権の数を記載すること。議決権の数に変動がない場合は、「ー」を記載すること。
3.議決権変更後の議決権の数の欄には、総株主の議決権の数に対する議決権変更後に保有する議決権の数の割合を記載すること。
4.経営資源活用共同化推進事業者による、特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の状況に相違ないことを特別新事業開拓事業者の代表者が確認し、署名すること。
様式19
添付資料の一部であること及び枚数
国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第4条第4項の規定に基づく経済産業大臣の証明
年月日
経営資源活用共同化推進事業者名殿
経済産業大臣名
国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第4条第1項の規定により、(証明を受けた時の文書番号)において、経済産業大臣の証明を受けた経営資源活用の共同化に関する事項について、国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令の規定に基づく経済産業大臣の証明に係る基準等第5の3に規定する基準に適合することを証する。
なお、省令第4条第4項の規定に基づく経済産業大臣の証明に関する事項のうち、特別新事業開拓事業者の名称及び当該特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を有することとなった日については、下記のとおりである。
記
1.特別新事業開拓事業者(名称):
2.特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を有することとなった日: 年月日
(備考)
用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。