様式18
省令4条4項の書式である。
国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第4条第4項の規定に基づく経済産業大臣の証明を受けた特定事業活動に関する第3条第1項第2号ロに掲げる事業活動により取得した特別新事業開拓事業者の株式の取得の日から起算して3年を経過する日までに当該特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を有することとなったことの証明申請書
経済産業大臣 名殿
年月日
法人番号
名称
住所
代表者の氏名
国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第4条第1項の規定により、(証明を受けた時の文書番号)において、経済産業大臣の証明を受けた経営資源活用の共同化に関する事項について、同条第4項の規定により、証明を受けたいので下記のとおり申請します。
なお、経済産業大臣の証明を受けた経営資源活用の共同化に関する事項のうち、第3条第1項第2号ロに掲げる事業活動により取得した特別新事業開拓事業者の株式の取得の日から起算して3年を経過する日までに当該特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を有することとなったことに関する議決権の保有の状況については別紙のとおりである。
記
国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第3条第1項第2号ロに掲げる事業活動により取得した特別新事業開拓事業者の株式の取得の日から起算して3年を経過する日までに当該特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を有することとなったことに関する議決権の保有の状況(別紙6)
(備考)
用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
別紙6
省令4条4項の様式である。
国内外における経営資源活用の共同化に関する調査に関する省令第3条第1項第2号ロに掲げる事業活動により取得した特別新事業開拓事業者の株式の取得の日から起算して3年を経過する日までに当該特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の100分の50を超える議決権を有することとなったことに関する議決権の保有の状況
省令第4条第4項の申請時における特別新事業開拓事業者の総株主の議決権の保有の状況については以下の通りである。
| 議決権変更日 | 議決権割当変更理由(取得・譲渡・その他) | 株式の種類 | 取得・譲渡・その他で変動した議決権の数 | 議決権変更後に保有する議決権の数 | 総株主の議決権の数 | 議決権変更後の議決権の保有割合 | 摘要 |
| (例)2027年9月1日 | 取得 | 普通株式 | 80 | 240 | 400 | 60% | セカンドリー取引 |
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経営資源活用共同化推進事業者による、当社の総株主の議決権の状況に相違ないことを確認した。
年月日
法人番号
名称
住所
代表者の氏名
(備考)
用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。