府省令令和8年3月31日
児童扶養手当法施行規則の一部を改正する内閣府令
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児童扶養手当法施行規則の一部を改正する内閣府令
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児童扶養手当法施行規則の一部を改正する内閣府令
児童扶養手当法施行規則(昭和三十六年厚生省令第五十一号)の一部を次のように改正する。
様式第一号、様式第五号の五(表面)及び様式第六号を次のように改める。
(表)
(第一条関係)
| ※※ | 第 号 | ||||||||||||
| ※都 村 | 市町村名 | ※受付年月日 令和・・ | ※都 村 | 出 番 号 | ※都 村 | 出 番 号 | あなたと、あなたの配偶者・同居している扶養義務者の所得について | ||||||
| あな た に つ い て | ①氏・ひらがな | 児 童 扶 養 手 当 認 定 請 求 書 | |||||||||||
| ②個人番号 | 男 女 | ③生年月日 | 大正 昭和 平成 令和 | 年 月 日 | ⑭障害の有無 | ある・ない | ⑲平成・令和 | 年分所得 | |||||
| ⑥住 所 | T E L ( ) | ⑦支払金融機関 | 名 称 | 口 座 番 号 | ⑮配偶者の有無 | ある・ない | ㉑ 個 人 番 号 | ||||||
| ⑧勤務先名 | T E L ( ) | □公金受取口座を利用します。 | ㉒ 氏 名 | ( ふりがな ) | ( ふりがな ) | ( ふりがな ) | ( ふりがな ) | ||||||
| ⑨勤務地所在地 | ㉓ 請求者 | ㉔ 配偶者 | ㉕ 扶養義務者 | ||||||||||
| ⑩現年金額を受けることができるか受給状況 | 種類 | ( ) | ⑪児童又は父に母に受けることができない理由 | 種類 | ( ) | ⑫療育費の取決め | ある なし | ㉖ 同一年世帯構成員及び扶養親族の合計数 | について(扶養親族のうち同居の者については、扶養親族の数(16歳以上19歳未満の特定扶養親族の数(16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数)) | ||||
| ⑬児 童 の (生 年 月 日) | 氏 名 | ( 平成 令和 ・ ・ 生 ) | ( 平成 令和 ・ ・ 生 ) | ( 平成 令和 ・ ・ 生 ) | ㉗ ⑳以外で請求者によって生計を維持していた児童 | 人 | |||||||
| ⑭個 人 番 号 | ㉘ 児童扶養手当法施行令第4条第1項による法施行令第4条に定める金品等の額 | 円 ※円 | 円 ※円 | 円 ※円 | 円 ※円 | ||||||||
| ⑮請求者との続柄・別居 | 同居 別居 | 同居 別居 | 同居 別居 | ㉙ 児童扶養手当法施行令第3条に定める金品等の額 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||
| ⑯認識等を始めた年月日 | 平成 令和 | 平成 令和 | 平成 令和 | 母又は父に対し支払われた額 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||
| 児 童 に つ い て | ⑰障 害 の 状 態 の 有 無 | ある・ない | ある・ない | ある・ない | 父又は母に対し支払われた額の8割相当額 A | 円 | 円 | 円 | 円 | ||||
| ⑱父(母)の状況について(該当するものに○をする) | 「難病・心身しょうがい者医療費助成制度」・「精神保健福祉手帳」・「療育手帳」その他 | 「難病・心身しょうがい者医療費助成制度」・「精神保健福祉手帳」・「療育手帳」その他 | 「難病・心身しょうがい者医療費助成制度」・「精神保健福祉手帳」・「療育手帳」その他 | 児童に対し支払われた額 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||
| 児童に対し支払われた額の8割相当 B | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||
| 合 計 A+B | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||
| ⑲父 | 生 年 月 日 | 氏 名 | 平成 令和 | ・ ・ | 平成 令和 | ・ ・ | 平成 令和 | ・ ・ | ㉚ 障 害 者 控 除 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| 現在父が死亡・生死不明当事由及び該当年月日 | 昭和 平成 令和 | ・ ・ | 昭和 平成 令和 | ・ ・ | 昭和 平成 令和 | ・ ・ | ㉛ 寡婦(夫)・ひとり親控除(配偶者が死亡又は父の遺族控除しない)、勤労学生控除等 | 円 | 円 | 円 | 円 | ||
| ⑳母 | 生 年 月 日 | 氏 名 | 平成 令和 | ・ ・ | 平成 令和 | ・ ・ | 平成 令和 | ・ ・ | ㉜ 雑 損 控 除 | 円 | 円 | 円 | 円 |
| 現在母が死亡・生死不明当事由及び該当年月日 | 昭和 平成 令和 | ・ ・ | 昭和 平成 令和 | ・ ・ | 昭和 平成 令和 | ・ ・ | ㉝ 医 療 費 控 除 | 円 | 円 | 円 | 円 | ||
| ㉑ 両親が父母ともに児童の翌年により受給するときはその父若しくは母が児童扶養手当法の対象となっている父若しくは母の公的年金等の支給状況 | 種類 受けることができる 受けることができない 年金コード | 金額 ( 円 ) | 種類 受けることができる 受けることができない 年金コード | 金額 ( 円 ) | 種類 受けることができる 受けることができない 年金コード | 金額 ( 円 ) | ㉞ 小規模企業共済等掛金控除 | 円 | 円 | 円 | 円 | ||
| ㉒ あなたが受けることができる公的年金(児童を有するときに限る)の支給状況 | 種類 受けることができる 受けることができない 年金コード | 金額 ( 円 ) | 種類 受けることができる 受けることができない 年金コード | 金額 ( 円 ) | 種類 受けることができる 受けることができない 年金コード | 金額 ( 円 ) | ㉟ 配 偶 者 特 別 控 除 | 円 | 円 | 円 | 円 | ||
| ㉓ 父又は母が障害者である | 身体障害者手帳の番号 及び職級・療育等級 | ㊱ 特 定 規 制 特 別 控 除 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||
| ㉔ 支給開始年月 | 父又は母の職業又は勤務先 | ㊲ 地方税法附則第6条第1項による事業所(税関内の託児所による事業所) | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||
| ㉕ 認定 却下 | 年 月 | 対象児童数 人 | 支給停止 一部停止 全部停止 | 手当月額 円 から 円 | 支 払 期 間 1月 4月 7月 10月 | 金 額 円 円 円 円 | 証書番号 第 号 | ㊳ 控 除 後 の 所 得 額 | 一部支給 円 | 円 | 円 | 円 | |
| ㊴ 児童扶養手当法施行令第4条第1項による控除 | 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||
| ㊵ 所得制限限度額 | 全部支給 円 | 円 | 円 | 円 | |||||||||
| ㊶ 関係書類を添えて 令和 年 月 日 | 児童扶養手当の受給資格の認定を請求します。 | 都道府県知事(福祉事務所長) | 殿 | 氏 名 | |||||||||
| ㊷ 市 町 村 長 (福祉事務所長) | 公的年金照会 あ り ( 種 類 ) | ㊸~㊾の欄は その他の事項 | |||||||||||
| ㊸ 上記のとおり相違ありません。 令和 年 月 日 | 町村長 | ||||||||||||
| ㊹ ※ 添付書類 | 一 公的年金調整票 ロ 診断書・又験フィルム ハ 生死不明証明書 ニ 遺業申立書・証明 ホ 保護命令決定書・証明 ヘ 拘禁の証明書 ト 養育等に関する申立書・チ 家計簿等受給証明書 リ 別居監護申立書・証明 ヌ 前住所地の所得証明書 ル 公的年金給付等受給証明書 その他 ( ) | ||||||||||||
| ㊺ ◎ 裏面の注意をよく読んでから記入してください。※※※の欄は記入する必要がありません。字は楷書ではっきり書いてください。 | |||||||||||||
(裏面)
注意
1 ⑦の欄は、住所地の金融機関のうちで支払を受けるのに最も便利な金融機関を選んで、その名称及び口座番号を記入してください。ただし、公的給付の支給等の迅速かつ確実な実施のための預貯金口座の登録等に関する法律(令和3年法律第38号)第3条第1項、第4条第1項及び第5条第2項の規定による登録に係る口座として、公金受取口座を利用する場合は、「公金受取口座を利用します。」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、⑥の欄に記載する必要はありません。
2 ⑩、⑪、⑫及び⑬の欄の「受けることができる」とは、現に受けているとき、申請中であるとき又は申請すれば受けることができる状態にあるときをいいます。
3 ⑯及び⑰から㉓までの欄の「年金」とは、「遺族年金(遺族基礎年金、遺族厚生年金及び遺族共済年金を含む。)」、「老齢年金(老齢基礎年金、老齢厚生年金及び退職共済年金を含む。)」、「障害年金(障害基礎年金等)」とは、障害基礎年金その他障害を支給事由とする給付(労働者災害補償保険の障害(補償)年金、傷病(補償)年金等)をいいます。また、⑳の欄の「障害基礎年金等」とは、障害基礎年金その他障害を支給事由とする給付(労働者災害補償保険の障害(補償)年金、傷病(補償)年金等)をいいます。
4 ⑯欄は、児童が児童扶養手当の支給対象となった日以後、あなた(請求者)が当該児童の監護等(あなたが母の場合には監護すること、父の場合には監護し、かつ、生計を同じくすること、養育者の場合には養育すること)を始めた年月日を記入してください。
5 ⑲及び⑳の欄は、それぞれの父母又は母が同じ場合は「同左」と記入して差し支えありません。
6 ㉑の欄は、児童が父若しくは母の死亡により受けることができる「公的年金」若しくは「遺族補償」の受給状況又はあなたが母若しくは養育者である場合であって児童が父に支給される公的年金の額の加算の対象となっているときには父の「公的年金」の受給状況、あなたが父である場合であって児童が母に支給される公的年金の額の加算の対象となっているときには母の「公的年金」の受給状況を記入してください。
7 ㉒の欄は、あなたが障害基礎年金等を受けることができる場合に記入いただくものです。あなたが受けることができる公的年金のうち児童を有する者に係る加算に係る部分の受給状況を記入してください。
8 ㉓の欄は、あなたと生計を同じくしている(又はあなたが養育者である場合にはあなたの生計を維持している)あなたの父母、祖父母、子、孫等の直系血族と兄弟姉妹があるときに記入してください。
9 ㉔の欄は、地方税法(昭和25年法律第226号)に定める同一生計配偶者及び扶養親族(控除対象扶養親族に該当しない30歳以上70歳未満の扶養親族を除く。)の合計数を記入してください。なお、地方税法に定める同一生計配偶者(70歳以上の者に限る。)、老人扶養親族及び特定扶養親族並びに16歳以上19歳未満の同法に定める控除対象扶養親族があるときは、その人数を次により()内に再掲してください。
⑴ 請求者については、②に70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を、③に特定扶養親族の数を、④に16歳以上19歳未満の控除対象扶養親族の数を記入してください。
⑵ 配偶者及び扶養義務者については、老人扶養親族の数を記入してください。
10 ㉕の欄にいう「児童」とは、地方税法に定める扶養親族以外の者(18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者をいいます。)又は障害の状態にある20歳未満の者をいいます。また、前年(1月から9月までの間に請求する人の場合には、前々年をいいます。)の12月31日時点において請求者によって生計を維持していた児童の人数を記入してください。
11 ㉖の欄は、前年(1月から9月までの間に請求する人の場合には、前々年をいいます。)の所得について、都道府県民税の総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期・短期譲渡所得金額(譲渡所得に係る特別控除を受けた場合は、その額を控除した額)及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額を記入してください。
12 ㉗の欄は、請求者が母である場合には、その児童の父から、請求者が父である場合には、その児童の母から、対象児童についての扶養義務を履行するための費用として受け取った金品等の所得の金額を記入するとともに、それぞれ母若しくは父又は児童に支払われた額とその金額の8割に相当する額(1円未満四捨五入)を記入し、合計の欄には、それぞれの金額の8割に相当する額の合計額を記入してください。
13 ㉘の欄は、寡婦控除若しくはひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、その額を記入してください。なお、請求者が母である場合には、寡婦控除及びひとり親控除の額、請求者が父である場合には、ひとり親控除の額は控除しません。
14 この請求書に添えなければならない書類は、次のとおりです。なお、省略できるものがある場合もありますので、市役所、区役所又は町村役場の人に確認してください。
⑴ あなたと児童の戸籍の謄本又は抄本とこれらの者の属する世帯全員の住民票の写し
⑵ 請求者が母であり、児童と同居していない場合には、児童を監護し、かつ、これと生計を同じくすることを明らかにすることができる書類
⑶ 請求者が父であり、児童と同居していない場合には、児童を監護し、かつ、これと生計を同じくすることを明らかにすることができる書類
⑷ 請求者が母又は父以外の者である場合には、児童の父及び母の戸籍又は除かれた戸籍の謄本又は抄本と請求者が児童を養育していることを明らかにすることができる書類
⑸ 児童又は児童の父若しくは母が障害の状態にある場合には、医師又は歯科医師の診断書、次の傷病によるときには、エックス線直接撮影写真
呼吸器系結核・肺えそ・肺のうよう・けい肺・じん臓結核・胃かいよう・胃がん・十二指腸かいよう・内臓下垂症・動脈りゅう・骨又は関節損傷・骨すい炎・骨又は関節損傷・その他認定又は診査に際し必要と認められるもの
⑹ 次の場合は、その事実を明らかにする書類
(a)父母又は母が生死不明の場合、(b)父又は母が1年以上遺棄している場合、(c)父又は母がそれぞれ母又は父の申立てにより保護命令を受けた場合、(d)父又は母が1年以上拘禁されている場合
⑺ 本年1月2日以後現住所に転入された方は、㉙から㊱までの欄に記入した事項について、前の住所地の市区町村長の証明書
⑻ 児童若しくはあなたが公的年金若しくは遺族補償等を受けている場合又は児童が公的年金の加算の対象となっている場合には、その給付を行う者の証明書
⑼ このほかの書類も必要になる場合がありますので、詳しいことは市役所、区役所又は町村役場の人に聞いてください。
15 この請求書について分からないことがありましたら、市役所、区役所又は町村役場の人によく聞いてください。
◎虚偽の内容を記載した場合には、手当額の全部又は一部の返還のほか、一定の金額の納付を命ぜられ、また、処罰される場合があります。
p.38 / 2
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