| 項番 | 大分類 | 中分類 | 小分類 | 実装必須項目 | 標準オプション項目 | 備考 | 印字項目 |
| 内容 | 行数(繰り返し) | 折り返し | 型 | 桁数/行目 | 和暦・西暦 | 文字詰め可否 | チェック制御していない場合の表示 | 基本マッピングサイズ(4 の倍数) | 最小マッピングサイズ(4 の倍数) | その他編集条件 |
| 1 | 送付先 | 郵便番号 | | ● | | | 法務省令で定める郵便番号コード | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | - | - | 11 | - | |
| 2 | 送付先 | 住所又は所在地 | | ● | | | 1.都道府県名
2.市区町村名
3.町名、丁目若しくは番地又は住居表示による符号 | 1 | 有 | 英数字記号・所在地記号を含む半角 | 17/3 | - | ○ | - | 11 | - | |
| 3 | 送付先 | 氏名又は名称 | | ● | | | 送達実施に使用する氏名又は名称 | 1 | 有 | 英数字記号・名称記号を含む半角 | 17/2 | - | ○ | - | 11 | - | |
| 4 | 送付先 | カスタマーバーコード | | ● | | | カスタマーバーコード
※本欄は、各行事者において、独自に設定するものとする。
なお、全国統一的に設定する場合は、日本郵便株式会社が定めた規則に従って記載すること。 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
| 5 | 画面区分 | | | ● | | | 画面区分を印字 | 1 | 無 | 全角 | 10 | - | - | - | 11 | - | |
| 6 | 追加書式タイトル | | | ● | | 受戻未着届と取り込みではなく可変項目を可とする。 | 追加書式タイトルを印字 | 1 | 無 | 全角 | 7 | - | ○ | - | 18 | - | |
| 7 | 通知先 | | | ● | | | 追加書式氏名を印字 | 1 | 無 | 全角 | 15 | - | - | - | 11 | - | |
| 8 | 文書種別 | | | ● | | | 文書種別を印字 | 1 | 無 | 略号含 | 10 | - | - | - | 11 | - | |
| 9 | 通知日 | 元号 | | ● | | 受戻未着届と取り込みではなく可変項目を可とする。 | 通知日を印字 | 1 | 無 | 日付含 | 2 | 和暦 | - | - | 11 | - | |
| 10 | 通知日 | 年月日 | | ● | | | 通知日を印字 | 1 | 無 | 日付含 | 8 | 和暦 | - | - | 11 | - | |
| 11 | 通知書本文 | | | ● | | 相手方事由が返還認定の場合は、本文は印字。また、相手方事由がない場合は無視を出力。 | 通知書本文をテキストとして印字 | 1 | 有 | 全角 | 40/3 | - | - | - | 11 | - | |
| 12 | 発行署名 | 部署名 | | ● | | | 発行部署を印字 | 1 | 無 | 全角 | 13/2 | - | - | - | 11 | - | |
| 13 | 発行署名 | 首長名 | | ● | | | 発行首長を印字 | 1 | 無 | 全角 | 12 | - | - | - | 11 | - | |
| 14 | 公印 | | | ● | | | 例:●●●
例:●●● | 1 | 無 | - | - | - | - | - | - | - | |
| 15 | 連絡先 | 住所(所在地) | | ● | | | 公印を印字(住所)
※画像ファイルを使用する場合は住所を省略して印字 | 1 | 有 | 全角 | 37/2 | - | ○ | - | 11 | - | |
| 16 | 連絡先 | 氏名(名称) | | ● | | | 公印を印字(氏名)
※画像ファイルを使用する場合は氏名を省略して印字 | 1 | 無 | 全角 | 20 | - | - | - | 11 | - | |
| 17 | 原紙発信部 | 指定通納時間上に記載 | | ● | | | 原紙発信部を印字 | 1 | 無 | 全角 | 20 | - | - | - | 11 | - | |
| 18 | 添削依頼 | 合計(公費による金額) | | ● | | | ー | - | 無 | 数値 | 17 | - | - | - | 11 | - | |
| 19 | 交付要求に係る財政及び事務的名義 | 連絡担当者(当該による金額) | | ● | | | 財務番号を印字 | 1 | 有 | 全角 | 47/9 | - | - | - | 11 | - | |
| 20 | 事件番号 | | | ● | | | 事件番号を印字 | 1 | 無 | 全角 | 15 | - | - | - | 11 | - | |
| 21 | 案件番号 | 元号 | | ● | | 災害については、改元を実施し取り込みではなく可変項目を可とする。
受戻未着届と取り込みではなく可変項目を可とする。 | 案件年月日を印字 | 1 | 無 | 日付含 | 2 | 和暦 | - | - | 11 | - | |
| 22 | 案件年月日 | 年月日 | | ● | | | 案件年月日を印字 | 1 | 無 | 日付含 | 9 | 和暦 | - | - | 11 | - | |
| 23 | 案件年月日 | | | ● | | | 執行機関名を印字 | 1 | 無 | 全角 | 21 | - | - | - | 11 | - | |
| 24 | 執行機関名 | 元号 | | ● | | 受戻未着届と取り込みではなく可変項目を可とする。 | 参画部署(交付課)を印字 | 1 | 無 | 日付含 | 2 | 和暦 | - | - | 11 | - | |
| 25 | 交付要求年月日 | 年月日 | | ● | | | 参画部署(交付課)を印字 | 1 | 無 | 日付含 | 9 | 和暦 | - | - | 11 | - | |
| 26 | 交付要求年月日 | | | ● | | | 受付日(指定の通達等により規定する場合のみ印字) | 1 | 無 | 全角 | 47/2 | - | - | - | 11 | - | |
| 27 | 備考(推薦者候補者) | | | ● | | | 受付日を印字 | 1 | 無 | 全角 | 9 | - | - | - | 11 | - | |
| 28 | お問い合わせ先 | | | ● | | | 例:担当●●●
●電話番号
●FAX番号
●メールアドレス | 1 | 無 | 全角 | 20/2 | - | - | - | 11 | - | |
| 29 | お問い合わせ先 | 担当部署 | | ● | | | 例:担当●●● | 1 | 無 | 全角 | 10 | - | - | - | 11 | - | |
| 30 | お問い合わせ先 | 担当者名 | | ● | | | 例:担当●●● | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | - | - | 11 | - | |
| 31 | お問い合わせ先 | 郵便番号 | | ● | | | 郵便番号
000-0000 | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | - | - | 11 | - | |
| 32 | お問い合わせ先 | 所在地 | | ● | | | 所在地 | 1 | 無 | 全角 | 26/2 | - | - | - | 11 | - | |
| 33 | お問い合わせ先 | 電話番号/(内線番号) | | ● | | | 電話番号/(内線番号) | 1 | 無 | 全角 | 26 | - | - | - | 11 | - | |
| 34 | 備品取扱番号 | | | ● | | 備品自体の規定が可能な場合を印字する。 | 備品取扱番号を印字 | 1 | 無 | 半角 | 20 | - | - | - | 11 | - | |