(別表)
地方税法施行規則附則第7条の2第2項の規定に基づく証明申請書
申 請 者 住 所
電 話
氏 名
家屋の所在地
上記家屋に係る利便性等向上改修工事が完了した日
年 月 日
上記家屋（高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律（平成18年法律第91号）第2条第19号に規定する特別特定建築物（同法第14条第3項の条例で定める同法第2条第18号に規定する特定建築物を含む。）に限る。）において、地方税法附則第15条の11第1項に規定する利便性等向上改修工事に係る次の表に掲げる部分（以下「改修部分」という。）が、高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第14条第1項に規定する建築物移動等円滑化基準（同条第3項の条例で付加した事項を含む。以下同じ。）又は同法第17条第3項第1号に規定する同法第2条第20号に規定する建築物特定施設の構造及び配置に関する基準（以下「建築物移動等円滑化誘導基準」という。）に適合することを証明願います。
| 該当 | 利便性等向上改修工事に係る部分 | 具体的な箇所 |
| 出入口 | |
| 廊下その他これに類するもの | |
| 階段(その踊り場を含む。) | |
| 傾斜路(その踊り場を含む。) | |
| エレベーターその他の昇降機 | |
| 便所 | |
| 劇場、観覧場、映画館若しくは演芸場又は集会場若しくは公会堂の客席 | |
| ホテル又は旅館の客室 | |
| 敷地内の通路 | |
| 駐車場 | |
| 標識 | |
| 案内設備・案内設備までの経路 | |
| 浴室又はシャワー室 | |
地方税法施行規則附則第7条の2第2項の規定に基づく証明書
上記のとおり相違ないことを証明します。