様式第1号(第3条関係)
様式第一号を次のように改める。
年 月 日
殿
高等学校等就学支援金 受給資格認定申請書
高等学校等就学支援金（以下「就学支援金」といいます。）の受給資格の認定を申請します。
(次の事項を必ず確認の上、両方の□にレ印を付けてください。)
☐ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
☐ この申請書に虚偽の記載をして提出し、就学支援金の支給をさせた場合は、不正利得の徴収や3年以下の拘禁刑又は100万円以下の罰金等に処されることがあることを承知しています。
(以下の空欄に生徒本人が署名してください。保護者等による代筆も可能です。記入に当たっては、別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」をよく読んでから記入してください。)
| 生徒の生年月日 | 年 月 日 |
| 生徒の住所 | 〒 都道府県 市区町村 |
| 保護者等の電話番号 | |
| 保護者等の電子メールアドレス | |
| 生徒が在学する学校の名称 | |
【1. 高等学校等の在学期間について】
※次のいずれかに該当する者は、就学支援金の受給資格認定の申請ができません。
・高等学校等(修業年限が3年未満のものを除きます。)を卒業又は修了した者
・高等学校等に在学した期間(定時制・通信制等に在学した期間は、その月数を1月の4分の3に相当する月数として計算。)が通算して36月を超えた者(ただし、就学支援金の支給停止期間等は含めません。)
①現在通っている高等
学校等の在学期間 | 学校名
立 | 年 月 日 ~
(うち支給停止期間等)
年 月 日
~ 年 月 日 | 学校の種類・課程・学科 |
|
②過去に別の高等学校
等に在学していた期間 | 学校名
立 | 年 月 日
~ 年 月 日
(うち支給停止期間等)
年 月 日
~ 年 月 日 | 学校の種類・課程・学科 |
|
【2. 生徒の国籍・在留資格・在留期間等について①】
(次の該当する□にレ印を付けてください。)
| (1) 生徒本人の国籍を以下のとおり申請します。 |
| ① | □日本国 |
| ② | □日本国以外 |
| (上記(1)で②「日本国以外」を選択した場合は、次の該当する□にレ印を付けてください。また、必要事項を記入ください。) |
| (2) 生徒本人の在留資格・在留期間等を以下のとおり申請します。 |
| ③ | □特別永住者 |
| ④ | □永住者 |
| ⑤ | □日本人の配偶者等 | 在留期間(満了日) | (西暦) 年 月 日 |
| ⑥ | □永住者の配偶者等 |
| ⑦ | □定住者 | 在留期間(満了日) | (西暦) 年 月 日 |
| 日本国に永住する意思の有無 | □はい（あり） □いいえ（なし） |
| ⑧ | □家族滞在 | 在留期間(満了日) | (西暦) 年 月 日 |
| 日本国の小学校の卒業の有無等 | □卒業した □卒業していない |
| 小学校名 | |
| 所在地(都道府県) | 都・道府県 |
| 日本国の中学校の卒業の有無等 | □卒業した □卒業していない |
| 中学校名 | |
| 所在地(都道府県) | 都・道府県 |
| 日本国で就労する意思の有無 | □はい（あり） □いいえ（なし） |