| 帳票ID | K0172 |
| 帳票名称 | 交付記録簿・利用履歴書(認定取得人用) |
| 書式登録日 | 平成8年4月1日 |
| 項番 | 大分類 | 中分類 | 小分類 | 実施必須項目 | 標準オプション項目 | 備考 | 続き表 |
| 内容 | 行数(繰り返し) | 折り返し | 型 | 桁数/行※ | 和暦・西暦 | 文字詰め可否 | チェック項目としている場合の表示 | 基本コンテナサイズ(4バイト) | 最大コンテナサイズ(4バイト) | その他編集条件 |
| 1 | 送付先 | 郵便番号 | ● | 法務省令で定める郵便番号 | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | - | - | 11 | - |
| 2 | 送付先 | 住所又は所在地 | ● | 9.1 町・字まで | 1 | 有 | 宛名住所・所在地改 | 17/3 | - | O | - | 11 | - |
| 3 | 送付先 | 氏名又は名称 | ● | 9.2 階・室まで | 1 | - | 宛名氏名・名称改 | 17/2 | - | O | - | 11 | - |
| 4 | 送付先 | カスタマーコード | ● | 法務大臣が指定するカスタマーコード | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
| 5 | 用紙区分 | | ● | 法務省令で定める用紙区分 | 1 | 無 | 全角 | 10 | - | - | - | 11 | - |
| 6 | 追加書式タイトル | | ● | 追加書式がある場合は、その種類別の記載事項を記入するための欄を設ける。追加書式タイトルを印字 | 1 | 無 | 全角 | 7 | - | - | - | 18 | - |
| 7 | 通知先 | | ● | 追加書式がある場合は、追加書式の送付先を印字 | 1 | 無 | 全角 | 15 | - | O | - | 11 | - |
| 8 | 文書番号 | | ● | 受理番号を印字 | 1 | 無 | 半角 | 10 | - | - | - | 11 | - |
| 9 | 通知日 | 元号 | ● | 通知日を印字 | 1 | 無 | 通知区分 | 2 | - | - | - | 11 | - |
| 10 | 通知日 | 年月日 | ● | 通知日を印字 | 1 | 無 | 日付型 | 8 | 和暦 | - | - | 11 | - |
| 11 | 通知日本文 | | ● | 通知日本文をプリント | 1 | 無 | 全角 | 40/3 | - | - | - | 11 | - |
| 12 | 発行署名 | 冒頭者 | ● | 長官等を印字 | 1 | 無 | 全角 | 13/2 | - | - | - | 11 | - |
| 13 | 発行署名 | 肩書き | ● | 所長等を印字 | 1 | 無 | 全角 | 12 | - | - | - | 11 | - |
| 14 | 発行署名 | 氏名等 | ● | 所長等を印字 | 1 | 無 | 全角 | 13/2 | - | - | - | 11 | - |
| 15 | 捺印者 | 住所(所在地) | ● | 例:●●県●●市●●町●丁目●番地●号 | 1 | 有 | 全角 | 37/2 | - | O | - | 11 | - |
| 16 | 捺印者 | 氏名(名称) | ● | 例:●●●● | 1 | 有 | 全角 | 20 | - | - | - | 11 | - |
| 17 | 捺印者 | 所属機関所属部署 | ● | 例:●●局●●部●●課 | 1 | 無 | 全角 | 37/2 | - | - | - | 11 | - |
| 18 | 捺印者 | 役職 | ● | 例:●●●● | 1 | 無 | 全角 | 17 | - | - | - | 11 | - |
| 19 | 捺印者 | 会社・店舗による省略 | ● | 例:●●●● | 1 | 無 | 全角 | 4/9 | - | - | - | 11 | - |
| 20 | 受付者及び住友場所名 | 捺印位置(出願による省略) | ● | 丸印を印字 | 1 | 無 | 全角 | 7 | - | - | - | 11 | - |
| 21 | 区分 | | ● | 区分を印字 | 1 | 無 | 全角 | 1 | - | - | - | 11 | - |
| 22 | 経費弁償額納付日 | 元号 | ● | 財団債権、抵当担保債権権、本家財産譲渡権を引継ぐ。 | 1 | 無 | 日付型 | 2 | - | - | - | 11 | - |
| 23 | 経費弁償額納付日 | 年月日 | ● | 受戻を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 日付型 | 8 | 和暦 | - | - | 11 | - |
| 24 | 事件番号 | | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 15 | - | - | - | 11 | - |
| 25 | 保管期限 | | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 9 | - | - | - | 11 | - |
| 26 | 保管期限所 | 元号 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 日付型 | 2 | - | - | - | 11 | - |
| 27 | 保管期限所 | 年月日 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 日付型 | 8 | 和暦 | - | - | 11 | - |
| 28 | 交付審査日 | | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 日付型 | 15 | - | - | - | 11 | - |
| 29 | 申請 | お問い合わせ先 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 4/7 | - | - | - | 11 | - |
| 30 | お問い合わせ先 | 担当部署 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 9 | - | - | - | 11 | - |
| 31 | お問い合わせ先 | 担当者名 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 26/2 | - | - | - | 11 | - |
| 32 | お問い合わせ先 | 郵便番号 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 8 | - | - | - | 11 | - |
| 33 | お問い合わせ先 | 所在地 | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 20/2 | - | - | - | 11 | - |
| 34 | お問い合わせ先 | 電話番号(内線番号) | ● | 従来については、改定を考慮し割り込みではなく従来項目を可とする。 | 1 | 無 | 全角 | 26 | - | - | - | 11 | - |
| 35 | 帳票処理種別 | | ● | 帳票毎の詳細な設定が可能な事項を印字する。 | 1 | 無 | 半角 | 20 | - | - | - | 11 | - |
| 注)●は必須入力欄。プリンスサーバーや運用部門プログラムにより設定できない場合を除く |