薬機法関係様式の改正（店舗販売業許可申請書等の追加）
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様式第七十六を次のように改め、同様式の次に次の二様式を加える。
様式第七十六(第百三十九条関係)
店舗販売業許可申請書
| 店舗の名称 | |
| 店舗の所在地 | |
| 店舗の構造設備の概要 | |
| 医薬品の販売又は授与を行う体制の概要 | |
| (法人にあっては)薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名 | |
| 通常の営業日及び営業時間 | |
| 相談時及び緊急時の連絡先 | |
| 特定販売の実施の有無 | 有・無 |
| 業務上必要な資格を有しない者又は欠格事由のある者でないこと | (1)法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者 |
| (2)法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から3年を経過していない者 |
| (3)拘禁刑以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった後、3年を経過していない者 |
| (4)法、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があった日から2年を経過していない者 |
| (5)麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者 |
| (6)精神の機能の障害により店舗販売業者の業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者 |
| (7)店舗販売業者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者 |
| 備考 | |
上記により、店舗販売業の許可を申請します。
年月日
住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)
都道府県知事
保健所設置市長
特別区長殿
(注意)
1 用紙の大きさは、A4とすること。
2 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
3 各記載欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
4 相談時及び緊急時の連絡先欄には、原則として電話番号を記載し、必要に応じてメールアドレス等も記載すること。
5 申請者の欠格条項の(1)欄から(7)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄及び(2)欄にあってはその理由及び年月日を、(3)欄にあってはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった場合はその年月日を、(4)欄にあってはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。また、
(6)欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載し、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付すること。