様式第一を次のように改めます。
様式第一（第二条関係）
有害性情報報告書
厚生労働大臣
経済産業大臣 殿
環境大臣
□ 年
□ 月
□ 日
氏名又は名称及び法人にあつては、
その代表者の氏名
住所
氏名又は名称及び法人にあつては、
その代表者の氏名
化学物質の審査及び製造等の規制に関する法律第41条第1項(同条第2項において準用する
場合を含む。)の規定に基づき、別記のとおり報告します。
試験報告書、有害性情報の内容を示す書類等の添付を省略する場合は、以下に理由を記載
## 備考
1. 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
2. 試験報告書、有害性情報の内容を示す書類等を添付すること。
3. 報告対象物質の名称は、構造がわかる名称(IUPAC名称、CAS登録名称等)を記載すること。
4. 官報公示整理番号の欄には、新規化学物質の場合、新規化学物質に関する審査の処理番号等を記載すること。
優先評価化学物質の場合、通し番号及び官報公示整理番号の両方を記載すること。
5. CAS登録番号(CAS RN)は、米国化学会(American Chemical Society)の情報部門であるCAS (Chemical Abstracts Service)によって個々の化学物質に付与された識別番号である。把握している場合は記載すること。
(別記)
1. 化学物質名称等
(1) 報告対象物質の名称：
(2) 構造式
(3) 官報公示整理番号：
(4) CAS登録番号
(CAS RN)
(新規化学物質の場合は処理番号、優先評価化学物質の場合は通し番号及び官報公示整理番号)
2. ① 有害性情報等の概要
(1) 知見を得た年月日
年
月
日
(2) 入手方法：
(3) 試験の種類：
(4) 試験等の結果：
2. ② 有害性情報等の概要
(1) 知見を得た年月日
年
月
日
(2) 入手方法：
(3) 試験の種類：
(4) 試験等の結果：
2. ③ 有害性情報等の概要
(1) 知見を得た年月日
年
月
日
(2) 入手方法：
(3) 試験の種類：
(4) 試験等の結果：
2. ④ 有害性情報等の概要
(1) 知見を得た年月日
年
月
日
(2) 入手方法：
(3) 試験の種類：
(4) 試験等の結果：