別紙様式第18号(第64条関係)
財務(支)局長殿
(日本産業規格A4)
年月日
法令違反行為等届出書
届出者登録番号財務(支)局長第号
(郵便番号)
住所又は所在地
電話番号()
商号又は名称
氏名
(法人にあっては、代表者の氏名)
役員又は従業者に電子決済手段・暗号資産サービス仲介業に関し法令に違反する行為又は電子決済
手段・暗号資産サービス仲介業の適正かつ確実な遂行に支障を来す行為があったため、電子決済手段・
暗号資産サービス仲介業者に関する内閣府令第4条の規定により届け出ます。
記
| 1.当該行為が発生した営業所又は事務所 |
| (業務委託先を含む。)の名称 |
| 2.当該行為を行った役員又は従業者の氏名 |
| 又は名称及び役職名 |
| 3.当該行為の概要 |
(記載上の注意)
1.外国法人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地(国内に営業所
又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代表者の住所)を記載するとともに、主たる営業所又
は事務所の所在地を括弧書きで併せて記載すること。また、「代表者の氏名」には、代表者及び国内における代
表者の氏名又は名称を記載すること。
2.外国に住所を有する個人においては、「住所又は所在地」に国内における主たる営業所又は事務所の所在地
(国内に営業所又は事務所を有しない場合にあっては、国内における代理人の住所又は所在地)を記載し、
「氏名」には、氏名及び国内における代理人の商号、名称又は氏名を記載すること。
3.法第63条の22の3第1項の登録申請書、法第63条の22の6第1項の変更登録申請書又は同条第3項若しく
は第4項の規定による届出書に旧氏及びの名を併せて提出した者については、これらの書類に記載し
た当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「氏名」の欄に当該旧氏及び名を括弧書きで併せて記載
し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
4.「当該行為が発生した営業所又は事務所(業務委託先を含む。)の名称」及び「当該行為を行った役員又は
従業者の氏名又は名称及び役職名」については全て記載すること。
附則
(施行期日)
1 この府令は、資金決済に関する法律の一部を改正する法律(令和七年法律第六十六号。次項にお
いて「改正法」という。)の施行の日(令和八年六月一日)から施行する。ただし、同項の規定は、
公布の日から施行する。
(準備行為)
2 改正法の規定による改正後の資金決済に関する法律(以下この項において「新資金決済法」とい
う。)第六十三条の二十二の二の登録を受けようとする者は、この府令の施行前においても、新資金
決済法第六十三条の二十二の三第一項の登録申請書及び同条第二項の書類に準じた書類を金融庁長
官に提出して、当該登録を受けるために必要な準備行為を行うことができる。