(記載上の注意)
1. 法第38条第1項の登録申請書又は法第41条第4項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「代表者の氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
2. 「契約金額」は、履行保証人債務引受契約において、履行保証人適格者が引き受ける為替取引に関する債務の上限額を記載すること。
3. 法第58条の2第1項に規定する特例対象資金移動業に係る履行保証人債務引受契約である場合には、「資金移動業の種別」は、当該特例対象資金移動業に係る資金移動業の種別を並べて記載すること。
別紙様式第18号の2（第21条の8関係）
[様式を加える。]
(日本産業規格A4)
年 月 日
財務（支）局長殿
届出者 登録番号 財務（支）局長 第 号
(郵便番号 — )
住 所
電話番号（ ）—
商 号
代表者の
氏 名
履行保証人債務引受契約解除届出書
資金移動業者に関する内閣府令第21条の8の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
1. 届出の理由
2. 解除しようとする履行保証人債務引受契約の内容
| 契約の相手方 | 契約年月日 | 契約対象期間 | 契約金額 | 資金移動業の種別 |
| | | 円 | |
3. 2. の履行保証人債務引受契約の解除予定年月日
(記載上の注意)
1. 法第38条第1項の登録申請書又は法第41条第4項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、「代表者の氏名」欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
2. 「契約金額」は、履行保証人債務引受契約において、履行保証人適格者が引き受ける為替取引に関する債務の上限額を記載すること。
3. 法第58条の2第1項に規定する特例対象資金移動業に係る履行保証人債務引受契約である場合には、「資金移動業の種別」は、当該特例対象資金移動業に係る資金移動業の種別を並べて記載すること。