様式第97（附則第2条関係）
貯留事業の許可申請書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律（令和6年法律第38号。以下「法」という。）附則第3条第2項の規定により、貯留事業の許可を受けたいので、同条第4項において準用する法第4条第3項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 申請貯留区域
2 貯留事業を開始した年月日
3 貯留事業の概要
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収入印紙を貼ること（当該収入印紙には、消印をしないこと。）。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 本申請書に添付する法附則第3第4項において準用する法第4条第3項第2号の図面は、現に貯留事業を行っている区域との位置関係を明示するものとすること。
4 この申請書に添付する書面には、氏名又は名称及び住所並びに申請者が法人でないことを誓約する書面にあっては、その代表者の氏名を記載すること。また、申請者が法人である場合にあっては、当該法人の役員の氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別、住所及び役職を記した表を添付し、申請者が個人である場合にあっては、氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別及び役職を記した表を添付すること。
5 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。