様式第12(第17条第1項関係)
特定閉鎖措置の終了の確認申請書
主務大臣殿
年月日
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第22条第1項の規定により読み替えて適用する法第53条第4項の規定によ
り、特定閉鎖措置の終了の確認を受けたいので、海域の貯留層における貯留事業に係る
貯留事業実施計画等に関する省令(令和8年経済産業省・環境省令第7号)第17条第
2項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 終了の確認を受けようとする特定閉鎖措置に係る許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 終了の確認を受けようとする特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の貯留層への二酸
化炭素の注入を終了した年月日
4 特定閉鎖措置の実施状況
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第13(第21条関係)
通知貯留区域管理業務届出書
主務大臣殿
年月日
名称
住所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第54条第1項に規定する通知貯留区域管理業務を行うので、海域の貯留層に
おける貯留事業に係る貯留事業実施計画等に関する省令(令和8年経済産業省・環境省
令第7号)第21条の規定により、届け出ます。
記
1 通知貯留区域
2 通知貯留区域内の貯留層における二酸化炭素の貯蔵の状況の監視に関する事項
3 法第56条に規定する応急の措置に関する事項
4 その他二酸化炭素が安定的に貯蔵されていることを確認するために必要な事項
備考
用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。