様式第1(第3条第1項関係)
特定閉鎖措置計画の認可申請書
年月日
主務大臣殿
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
記
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第22条第3項の規定により、特定閉鎖措置計画の認可を受けたいので、海域の貯留層における貯留事業に係る貯留事業実施計画等に関する省令(令和8年経済産業省・環境省令第7号)第3条第2項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
1特定閉鎖措置に係る許可貯留区域
2貯留事業の許可番号
3特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の貯留層への二酸化炭素の注入を終了した年月日
4特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の貯留層への二酸化炭素の注入量の合計及びその期間
5特定閉鎖措置の開始の予定年月日
6特定閉鎖措置に要する期間
7法第22条第3項に規定する場所についての坑口の閉塞に関する事項
8貯留等工作物その他の特定措置に係る貯留開始貯留事業により設置された当該貯留開始貯留事業に係る工作物の撤去又は廃棄に関する事項
9特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の坑井の健全性の評価に関する事項
10貯蔵された二酸化炭素の漏えいを防止するための措置に関する事項
備考
1本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。