様式第39(第55条第1項関係)
特定閉鎖措置の終了確認申請書
経済産業大臣殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第22条第1項の規定により読み替えて適用する法第53条第4項の規定によ
り、特定閉鎖措置の終了の確認を受けたいので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律施
行規則(令和8年経済産業省令第50号)第55条第2項各号に掲げる書類を添えて、申
請します。
記
1 終了の確認を受けようとする特定閉鎖措置に係る許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 終了の確認を受けようとする特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の貯留層への二
酸化炭素の注入を終了した年月日
4 特定閉鎖措置の実施状況
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第40(第58条第1項関係)
貯留開始貯留事業の廃止許可申請書
経済産業大臣殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第53条
第5項の規定により、貯留開始貯留事業の廃止の許可を受けたいので、同条第7項各号
に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 廃止しようとする貯留開始貯留事業に係る許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 許可貯留区域内の貯留層への二酸化炭素の注入を終了した年月日
4 貯留開始貯留事業を廃止する予定年月日
5 貯留開始貯留事業の廃止の理由
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。