様式第33(第49条第2項関係)
特定貯留事業約款の変更届出書
経済産業大臣殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第50条
第1項の規定により、特定貯留事業約款を変更したので、二酸化炭素の貯留事業に関す
る法律施行規則(令和8年経済産業省令第50号)第49条第2項各号に掲げる書類を添
えて、届け出ます。
記
1 許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 変更の内容
4 実施期日
備考
1 代表者の氏名の欄は、届出者が法人である場合に記載すること。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第34(第50条関係)
特定貯留事業の特例承認申請書
経済産業大臣殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第50条
第2項ただし書の規定により、特定貯留事業約款以外の条件により特定貯留事業を行う
ことの承認を受けたいので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(令和8年経
済産業省令第50号)第50条各号に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 特定貯留事業約款以外の条件により二酸化炭素の貯蔵の役務の提供を受ける者に
関する事項
(1)氏名又は名称
(2)住所
(3)代表者の氏名
4 特定貯留事業約款以外の料金その他の役務の提供の内容
5 実施期日及び期間
備考
1 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。