様式第15(第17条第1項関係)
特定閉鎖措置計画の認可申請書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第22条
第3項の規定により、特定閉鎖措置計画の認可を受けたいので、二酸化炭素の貯留事業
に関する法律施行規則(令和8年経済産業省令第50号)第17条第2項各号に掲げる書
類を添えて、申請します。
記
1 特定閉鎖措置に係る許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の貯留層への二酸化炭素の注入を終了した年
月日
4 特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の貯留層への二酸化炭素の注入量の合計及び
その期間
5 特定閉鎖措置の開始の予定年月日
6 特定閉鎖措置に要する期間
7 法第22条第3項に規定する場所についての坑口の閉塞に関する事項
8 貯留等工作物その他の特定措置に係る貯留開始貯留事業により設置された当該貯
留開始貯留事業に係る工作物の撤去又は廃棄に関する事項
9 特定閉鎖措置に係る許可貯留区域内の坑井の健全性の評価に関する事項
10 貯蔵された二酸化炭素の漏えいを防止するための措置に関する事項
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第16(第18条第1項関係)
特定閉鎖措置計画の変更認可申請書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第22条
第5項の規定により、特定閉鎖措置計画の変更の認可を受けたいので、当該変更後の特
定閉鎖措置計画を添えて、申請します。
記
1 特定閉鎖措置に係る許可貯留区域
2 貯留事業の許可番号
3 変更の内容
4 変更の理由
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。