様式第11(第15条第1項関係)
貯留事業等の譲渡及び譲受け認可申請書
経済産業大臣殿
年月日
(譲渡人)
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
(譲受人)
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第17条第1項の規定により、貯留事業等の譲渡及び譲受けの認可を受けたい
ので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(令和8年経済産業省令第50号)
第15条第1項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 譲渡及び譲受けに係る許可貯留区域等
2 譲渡及び譲受けに係る貯留事業等の許可番号
3 譲渡及び譲受けの予定年月日
4 譲渡及び譲受けの理由
備考
1 代表者の氏名の欄は、譲渡人又は譲受人が法人である場合に記載すること。
2 この申請書に添付する書面には、法第5条第1項第2号イからチまでのいずれに
も該当しないことを誓約する書面には、氏名又は名称及び住所並びに譲受人が法人
である場合にあっては、その代表者の氏名を記載すること。また、譲受人が法人で
ある場合にあっては、当該法人の役員の氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別、
住所及び役職を記した表を添付し、譲受人が個人である場合にあっては、氏名、氏
名のふりがな、生年月日、性別及び役職を記した表を添付すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第12(第15条第2項関係)
合併の認可申請書
経済産業大臣殿
年月日
名称
住所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第17条第2項の規定により、合併の認可を受けたいので、二酸化炭素の貯留
事業に関する法律施行規則(令和8年経済産業省令第50号)第15条第2項各号に掲げ
る書類を添えて、申請します。
記
1 合併により消滅する法人及び合併後存続する法人又は合併により設立される法人
の名称及び住所
2 申請に係る貯留事業等の許可番号
3 合併の予定年月日
備考
1 この申請書に添付する申請者が法第5条第1項第2号イからチまでのいずれに
も該当しないことを誓約する書面には、合併後存続する法人又は合併により設立さ
れる法人の名称、住所及び代表者の氏名並びに当該法人の役員の氏名、氏名のふり
がな、生年月日、性別、住所及び役職を記した表を添付すること。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。