様式第71(第103条第2項関係)
保安規程変更届出書
殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年
月
日
下記のとおり、保安規程を変更したので、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和
6年法律第38号)第88条第2項の規定により、変更した保安規程及び変更を必要とす
る理由を記載した書類を添えて、届け出ます。
記
1 導管輸送事業者名
2 導管の設置の場所
3 変更年月日
4 変更の内容
備考
1 代表者の氏名の欄は、届出者が法人である場合に記載すること。
2 「4 変更の内容」の欄には、変更前と変更後とを対照しやすいように記載する
こと。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第72(第105条関係)
作業監督者の選任又は解任届出書
殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年
月
日
下記のとおり、作業監督者を選任又は解任したので、二酸化炭素の貯留事業に関する
法律(令和6年法律第38号)第89条の規定において準用する同法第71条第2項の規
定により、届け出ます。
記
1 導管輸送事業者名
2 導管の設置の場所
3 選任した者の氏名
4 選任年月日
5 選任した作業の区分
6 解任した者の氏名
7 解任年月日
8 解任した作業の区分
備考
1 代表者の氏名の欄は、届出者が法人である場合に記載すること。
2 届出の内容が選任に限られるときは解任の各欄に、解任に限られるときは選任の
各欄に「ー」を記載すること。
3 選任した者が二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則(令和8年経済産業省
令第50号)第104条第1項又は第2項に規定する要件を満たすことを証する書面
を添付すること。
4 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。