様式第56（第83条第1項関係）
工事計画（変更）届出書
殿
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
年月日
律施行規則（令和8年経済産業省令第50号。以下「規則」という。）第83条第1項各号に掲げる書類を添えて、届け出ます。
記
1 貯留事業場等名
2 所在地
3 貯留事業者等名
4 工事の種類
備考
1 代表者の氏名の欄は、届出者が法人である場合に記載すること。
2 本様式において「4 工事の種類」には規則別表第1の上欄及び中欄に掲げる事項を記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第57(第83条第3項関係)
工事計画軽微変更届出書
殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号)第75条
第8項の規定により、工事の計画を変更したので、変更を必要とする理由を記載した書
類を添えて、届け出ます。
記
1 工事の計画の変更に係る貯留事業場等の名称
2 貯留事業場等の所在地
3 変更の年月日
4 変更の内容
備考
1 代表者の氏名の欄は、届出者が法人である場合に記載すること。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第58(第90条第2項関係)
貯留等工作物休止届出書
殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
下記のとおり、貯留等工作物の使用を休止したので、二酸化炭素の貯留事業に関する
法律施行規則(令和8年経済産業省令第50号)第90条第2項の規定により、同項各号
に掲げる書類を添えて、届け出ます。
記
1 貯留事業場等名
2 所在地
3 貯留事業者等名
4 使用を休止した貯留等工作物
5 休止期間
6 休止理由
備考
1 代表者の氏名の欄は、届出者が法人である場合に記載すること。
2 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。