様式第5(第10条第1項関係)
特定区域の(指定・変更)提案書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第11条第1項の規定により、二酸化炭素の貯留事業に関する法律施行規則
(令和8年経済産業省令第50号)第10条第2項各号に掲げる書類を添えて、特定区域
の(指定・変更)を提案いたします。
記
1 当該提案に係る区域の所在地
2 当該提案に係る区域の面積
3 当該提案の理由
備考
1 本様式において(指定・変更)とあるところは、いずれか該当するものを丸で囲
むこと。また、変更の提案を行う場合にあっては、当該変更の提案に係る法第3条
第8項の規定により公示された実施要項も添付すること。
2 代表者の氏名の欄は、提案者が法人である場合に記載すること。
3 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
様式第6(第11条第1項関係)
貯留事業等の許可申請書
経済産業大臣殿
氏名又は名称
住所
代表者の氏名
年月日
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第12条第1項の規定により、貯留事業等の許可を受けたいので、同条第5項
において準用する法第4条第3項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
記
1 申請に係る採掘権の鉱区及び鉱物の種類
2 申請に係る採掘権の登録番号
3 申請貯留区域等
4 貯留事業等の開始の予定年月日
5 貯留事業等の概要
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 本申請書に添付する法第12条第5項において準用する法第4条第3項第2号の
図面は、申請に係る鉱区との位置関係を明示するものとすること。
4 この申請書に添付する申請者が法第5条第1項第2号イからチまでのいずれに
も該当しないことを誓約する書面には、氏名又は名称及び住所並びに申請者が法人
である場合にあっては、その代表者の氏名を記載すること。また、申請者が法人で
ある場合にあっては、当該法人の役員の氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別、
住所及び役職を記した表を添付し、申請者が個人である場合にあっては、氏名、氏
名のふりがな、生年月日、性別及び役職を記した表を添付すること。
5 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。