様式第4(第9条第1項関係)
貯留事業の許可申請書
経済産業大臣殿
年月日
氏名又は名称
住
所
代表者の氏名
記
下記のとおり、二酸化炭素の貯留事業に関する法律(令和6年法律第38号。以下「法」
という。)第10条第1項の規定により、貯留事業の許可を受けたいので、同条第5項に
おいて準用する法4条第3項各号に掲げる書類を添えて、申請します。
1 申請貯留区域
2 貯留事業の開始の予定年月日
3 貯留事業の概要
備考
1 本申請書を書面により提出する場合にあっては、所定の手数料に相当する額の収
入印紙を貼ること(当該収入印紙には、消印をしないこと)。
2 代表者の氏名の欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
3 本申請書に添付する法第10条第5項において準用する法第4条第3項第2号の
図面は、許可試掘区域との位置関係を明示するものとすること。
4 この申請書に添付する申請者が法第5条第1項第2号イからチまでのいずれに
も該当しないことを誓約する書面には、氏名又は名称及び住所並びに申請者が法人
である場合にあっては、その代表者の氏名を記載すること。また、申請者が法人で
ある場合にあっては、当該法人の役員の氏名、氏名のふりがな、生年月日、性別、
住所及び役職を記した表を添付し、申請者が個人である場合にあっては、氏名、氏
名のふりがな、生年月日、性別及び役職を記した表を添付すること。
5 用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。