様式第一又は様式第三から様式第六までのいずれかによる。
様式第1(第3条関係)
(様式第1)
中小企業診断士登録申請書
経済産業大臣殿
年月日
氏名:
中小企業診断士の登録を受けたいので、中小企業診断士の登録等及び試験に関す
る規則第3条第1項の規定に基づき、関係書類を添えて申請いたします。
記
| フリガナ | | 生年月日 | 1.大正
2.昭和
3.平成
年月日 | 登録番号 |
| 氏名 | | 性別 | 1.男 2.女 |
| 職種コード | |
勤務地
(都道府県) | |
| 自宅住所 | 〒
一 |
| 登録の区分 | 1.新規 2.更新 3.再登録 |
| その他 | |
備考
1.用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
2.新規に登録を受けようとする場合は、登録番号の欄は記載してはならない。
3.「職種コード」欄には、職種コード表から該当する職種を選択し、コードを記載すること。
4.「登録の区分」の欄は該当するものを○で囲むこと。
5.「その他」の欄には、中小企業診断士の登録等及び試験に関する規則第5条各号(成年被後見人、弁理士法等の規定により取消しの処分を受けた者であって、その処分を受けた日から3年を経過しないもの等)に該当する者は、その内容を記入すること。
6.法第11条第1項に規定する登録の要件を備えていることを証する書面を添付すること。