様式第66（第64条関係）
証拠保全申立書
(令和 年 月 日)
特許庁長官 殿
(特許庁審判長 殿)
1 事件の表示
2 申立人
住所（居所）
(電話番号)
氏名（名称）
(国籍・地域)
3 代理人
住所（居所）
(電話番号)
氏名（名称）
4 相手方
住所（居所）
氏名（名称）
5 証明すべき事実
6 証拠
7 証拠保全の事由
8 疎明方法
9 添付書類又は添付物件の目録
[備考]
1 「事件の表示」の欄には、審判請求前にあっては「特許第○○○○○○○号に関する証拠保全申立事件」、審判請求後にあっては「無効○○○○－○○○○○に関する証拠保全申立事件」のように記載する。
2 「証明すべき事実」の欄には、申立人の主張を裏付ける事実を記載する。
3 「証拠保全の事由」の欄には、速やかに証拠調べを行わなければならない事情を記載する。
4 「疎明方法」の欄には、証拠保全の事由を裏付けるに必要な疎明を記載する。
5 その他は、様式第3の備考1から3まで、5、7から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第55の2の備考6、様式第57の備考2、様式第61の備考3並びに様式第61の2の備考3と同様とする。この場合において、様式第5の備考3中「添付書類の目録」とあるのは「添付書類又は添付物件の目録」と読み替えるものとする。