様式第64（第48条の2関係）
除斥（忌避）申立書
(令和年月日)
特許庁長官殿
1 審判事件の表示
2 申立人
(識別番号)
住所（居所）
(電話番号)
氏名（名称）
3 代理人
(識別番号)
住所（居所）
(電話番号)
氏名（名称）
4 申立の趣旨
5 申立の理由
6 疎明方法
7 添付書類又は添付物件の目録
[備考]
1 「審判事件の表示」の欄には、「無効〇〇〇〇－〇〇〇〇〇における審判官（審判書記官）除斥（忌避）申立事件」のように記載する。
2 「申立の趣旨」の欄には、「無効〇〇〇〇－〇〇〇〇〇事件における審判官（審判書記官）〇〇は、審判の職務の執行から除斥するととの決定を求める。」、「無効〇〇〇〇－〇〇〇〇〇事件における審判官（審判書記官）〇〇に対する忌避は、理由あるものとの決定を求める。」のように記載する。
3 「疎明方法」の欄には、除斥（忌避）の理由を裏付けるに必要な疎明を記載する。
4 「（識別番号）」は、拒絶査定不服審判事件（特許出願についてするものに限る。）について審判官（審判書記官）除斥（忌避）の申立てをする場合に限り記載する。ただし、識別番号の通知を受けていない者については、「（識別番号）」の欄は設けるには及ばない。
5 その他は、様式第3の備考1から3まで、7から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第57の備考2、様式第61の備考3並びに様式第61の2の備考5と同様とする。この場合において、様式第5の備考3中「添付書類の目録」とあるのは「添付書類又は添付物件の目録」と読み替えるものとする。