様式第61の6（第46条関係）
【書類名】審判請求書
（【提出日】令和年月日）
【あて先】特許庁長官殿
【審判事件の表示】
【出願番号】
【審判の種別】
【請求項の数】
【審判請求人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
（【国籍・地域】）
（【電話番号】）
【代理人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
（【電話番号】）
（【手数料の表示】）
（【予納台帳番号】）
（【納付金額】）
【請求の趣旨】
【請求の理由】
【証拠方法】
【提出物件の目録】
[備考]
1 書き方は左横書、1行は36字詰めとし、各行の間隔は少なくとも4mm以上とり、1ページは29行以内とする。
2 「【審判事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「特願○○○○－○○○○○○」のように出願の番号を記載し、「【審判の種別】」には、「拒絶査定不服審判事件」のように記載する。
3 特許権の存続期間の延長登録の出願及び平成11年1月1日以降の出願について拒絶査定不服審判を請求する場合は「【請求項の数】」の欄は設けるには及ばない。
4 「【審判請求人】」又は「【代理人】」の欄の「（【電話番号】）」の欄には、審判請求人又は代理人の電話番号をなるべく記載する。
5 「（【国籍・地域】）」の欄は外国人の場合に限り記載する。ただし、その国籍・地域が「【住所又は居所】」の欄に記載した国・地域（特例法施行規則第2条第3項の規定によりその記載を省略した場合にあつては、省略した国・地域）と同一であるときは、「（【国籍・地域】）」の欄は設けるには及ばない。
6 代理人が審判請求人の全員を代理しないときは、「【代理人】」の欄の「【氏名又は名称】」（代理人が法人にあつては「【代表者】」）の次に「【代理関係の特記事項】」の欄を設けて、「審判請求人〇〇の代理人」のように記載する。ただし、代理人が弁護士・外国法事務弁護士共同法人の場合にあつては、「【代理関係の特記事項】」の欄に、「審判請求人〇〇の代理人」と、「業務を執行する社員は〇〇〇〇」のように業務を執行する社員の氏名を行を改めて記載する。
7 「【審判請求人】」の欄に記載すべき者が2人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。
【審判請求人】
【識別番号】
【住所又は居所】
【氏名又は名称】