様式第59（第42条関係）
裁定請求書（特許法第92条第4項の規定による裁定請求）
(令和年月日)
(円)
特許庁長官殿
1 請求人
(識別番号)
住所(居所)
(電話番号)
氏名(名称)
(国籍・地域)
2 代理人
(識別番号)
住所(居所)
(電話番号)
氏名(名称)
3 被請求人
住所(居所)
氏名(名称)
4 請求人の発明（登録実用新案・登録意匠）の表示
5 協議の経過
6 請求の趣旨
7 請求の理由
8 書面の副本に記載すべき事項の電磁的方法による提供に係る承諾
9 添付書類又は添付物件の目録
[備考]
1 「請求人の発明（登録実用新案・登録意匠）の表示」の欄には、被請求人が特許法第92条第3項の裁定を請求して通常実施権の許諾を求めている当該発明の特許番号（登録実用新案又は登録意匠にあつては、その登録番号）を記載する。
2 その他は、様式第3の備考1から4まで、7、9から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第10の備考6、様式第55の2の備考3及び6、様式第57の備考2及び4並びに様式第58の備考2及び3と同様とする。この場合において、様式第3の備考4中「「4 請求の内容」欄の次に「5 予納台帳番号」とあるのは「「7 請求の理由」の欄の次に「8 予納台帳番号」と、「「4 請求の内容」欄の次に「5 振替番号」とあるのは「「7 請求の理由」の欄の次に「8 振替番号」と、「「4 請求の内容」の欄の次に「5 指定立替納付」とあるのは「「7 請求の理由」の欄の次に「8 指定立替納付」と、「「4 請求の内容」の欄の次に「5 納付番号」とあるのは「「7 請求の理由」の欄の次に「8 納付番号」と、様式第5の備考3中「添付書類の目録」とあるのは「添付書類又は添付物件の目録」と読み替えるものとする。