様式第58（第42条関係）
裁定請求書
(令和年月日)
1 請求人
(識別番号)
住所(居所)
(電話番号)
氏名(名称)
(国籍・地域)
2 代理人
(識別番号)
住所(居所)
(電話番号)
氏名(名称)
3 被請求人
住所(居所)
氏名(名称)
4 協議の経過
5 請求の趣旨
6 請求の理由
7 書面の副本に記載すべき事項の電磁的方法による提供に係る承諾
8 添付書類又は添付物件の目録
[備考]
1 あて先は、特許法第93条第2項の規定により裁定を請求する場合は経済産業大臣、その他の場合は特許庁長官とする。
2 「協議の経過」の欄には、通常実施権の許諾についての協議（例えば、裁判外紛争解決手続（裁判外紛争解決手続の利用の促進に関する法律（平成十六年法律第百五十一号）第一条に規定する裁判外紛争解決手続をいう。））の経過及びその結果を記載する。協議をすることができなかったときは、その旨及びその理由を記載する。また、特許権についての通常実施権を設定すべき旨の裁定を請求する場合において、世界貿易機関を設立するマラケシュ協定附属書一C第三十一条(b)の規定による条件があるときは、これを記載する。
3 「請求の趣旨」の欄には、「特許第〇〇〇〇〇〇号に係る特許権について、特許法第何条第何項の規定により、通常実施権を設定すべき旨の裁定を求める。」のように記載する。
4 その他は、様式第3の備考1から4まで、7、9から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第10の備考6、様式第55の2の備考3及び6並びに様式第57の備考2及び4と同様とする。この場合において、様式第3の備考4中「「4 請求の内容」欄の次に「5 予納台帳番号」とあるのは「「6 請求の理由」の欄の次に「7 予納台帳番号」と、「「4 請求の内容」欄の次に「5 振替番号」とあるのは「「6 請求の理由」の欄の次に「7 振替番号」と、「「4 請求の内容」の欄の次に「5 指定立替納付」とあるのは「「6 請求の理由」の欄の次に「7 指定立替納付」と、「「4 請求の内容」の欄の次に「5 納付番号」とあるのは「「6 請求の理由」の欄の次に「7 納付番号」と、様式第5の備考3中「添付書類の目録」とあるのは「添付書類又は添付物件の目録」と読み替えるものとする。