様式第56（第38条の15関係）
特許法第67条第4項の延長登録願
(令和 年 月 日)
(円)
特許庁長官殿
1 特許番号
2 延長を求める期間
3 特許法第67条第4項の政令で定める処分を受けた日
4 延長登録出願人
(識別番号)
住所(居所)
氏名(名称)
(国籍・地域)
5 代理人
(識別番号)
住所(居所)
氏名(名称)
6 特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容
7 添付書類の目録
(1) 延長の理由を記載した資料 1通
(2) (通)
[備考]
1 「延長を求める期間」の欄には、5年以下の期間を「何年何月何日」のように記載する。
2 「特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容」の欄には、「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第14条第1項に規定する医薬品に係る同項の承認」のように特許法第67条第4項の延長登録の理由となる処分、承認番号等の処分を特定する番号及び処分の対象となった物（その処分においてその物の使用される特定の用途が定められている場合にあっては、その物及びその物について特定された用途）を記載する。
3 同時に2以上の特許法第67条第4項の延長登録の出願をするときは、その特許法第67条第4項の延長登録願に、「特許法第67条第4項の延長登録願(1)」、「特許法第67条第4項の延長登録願(2)」のように番号を付けて区別する。
4 第27条第3項の規定により国と国以外の者の共有に係る出願であって、国以外の者の持分の割合に乗じて得た額を納付するときは、「6 特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「7 国以外の全ての者の持分の割合」の欄を設けて、「○／○」のように記載する。
5 特許法第67条の6第1項の規定による書面を提出しているときは、「7 特許法第67条の6第1項の規定による書面の提出日」の欄を設けて、当該書面の提出日を記載する。
6 その他は、様式第3の備考1、3、4、7、9から11まで及び14から16まで、様式第5の備考3、様式第10の備考6並びに様式第55の2の備考1、3及び6と同様とする。この場合において、様式第3の備考4中「「4請求の内容」欄の次に「5予納台帳番号」とあるのは「「6特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「7予納台帳番号」と、「「4請求の内容」欄の次に「5振替番号」とあるのは「「6特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「7振替番号」と、「「請求人」の欄」とあるのは「「延長登録出願人」の欄」と、「「4請求の内容」の欄の次に「5指定立替納付」とあるのは「「6特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「7指定立替納付」と、「「4請求の内容」の欄の次に「5納付番号」とあるのは「「6特許法第67条第4項の政令で定める処分の内容」の欄の次に「7納付番号」と読み替えるものとする。