様式第12号(第66条の3、第67条関係) (裏面)
様式第十二号の裏面を次のように改める。
【備考】
1 □□□で表示された枠（以下「記入枠」という。）に記入する文字は、光学的読取装置（OCR）で直接読み取りを行うので、この用紙は汚したり、穴をあけたり、必要以上に折り曲げたり、のり付けしたりしないこと。
2 記載すべき事項のない欄又は記入枠は、空欄のままとし、事項を選択する場合には該当事項を○で囲むこと。
3 記入枠の部分は、必ず黒のボールペンを使用し、枠からはみ出さないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載すること。
なお、濁点及び半濁点は同一の記入枠に「ガ」「パ」等と記入すること。
4 免許申請の場合は、「申請者氏名」、「生年月日」及び「住所」の欄に記入した事実を証する書面（以下「本人確認証明書」という。）並びに免許を受ける資格を有することを証する書面を添付すること。
5 免許証再交付申請の場合は、滅失によるものにあつては本人確認証明書、損傷によるものにあつては従前の免許証を添付すること。
6 免許証書替申請の場合は、従前の免許証及び記載事項の異同を証する書面を添付すること。
7 免許証更新申請の場合は、従前の免許証及び免許の有効期限の更新を受ける資格を有することを証する書面を添付すること。
8 下記の免許種類コード表を参照して記入すること。
9 旧姓を使用した氏名又は通称（以下「旧姓等」という。）の併記を希望しない場合は「0」、希望する場合には「2」を記入し、「併記を希望する氏名又は通称」欄に、希望する旧姓等を記入すること。
10 下記の住所地・交付局コード一覧を参照して記入すること。
11 住所と免許証の送付先が同じ場合は「0」、異なる場合は「1」を記入し、送付先欄に送付先を記入すること。
12 免許証の送付先が住所と異なる場合に記入すること。また、⑨送付先希望欄に「1」が記入されていることを確認すること。
13 当該免許申請の外に旧様式免許証を所持する者は、「1」を記入し、下記の免許種類コード表を参照して、㉕の下の該当する免許欄を○で囲み、所持免許申告欄（別紙）に記入すること。
| 北海道…01 | 栃木…09 | 石川…17 | 滋賀…25 | 岡山…33 | 佐賀…41 |
| 青森…02 | 群馬…10 | 福井…18 | 京都…26 | 広島…34 | 長崎…42 |
| 岩手…03 | 埼玉…11 | 山梨…19 | 大阪…27 | 山口…35 | 熊本…43 |
| 宮城…04 | 千葉…12 | 長野…20 | 兵庫…28 | 徳島…36 | 大分…44 |
| 秋田…05 | 東京…13 | 岐阜…21 | 奈良…29 | 香川…37 | 宮崎…45 |
| 山形…06 | 神奈川…14 | 静岡…22 | 和歌山…30 | 愛媛…38 | 鹿児島…46 |
| 福島…07 | 新潟…15 | 愛知…23 | 鳥取…31 | 高知…39 | 沖縄…47 |
| 茨城…08 | 富山…16 | 三重…24 | 島根…32 | 福岡…40 |
| コード | 免許の種類 | コード | 免許の種類 | コード | 免許の種類 |
| 10 | 特級ボイラー技士 | 22 | デリック運転士 | 31 | 林業架線作業主任者（林業架線技士） |
| 11 | 一級ボイラー技士 | 23 | 移動式クレーン運転士 | 32 | 導火線発破技士 |
| 12 | 二級ボイラー技士 | 24 | クレーン・デリック運転士
[床上運転式限定] （注3） | 33 | 電気発破技士 |
| 13 | 特別ボイラー溶接士 | 34 | 発破技士 |
| 14 | 普通ボイラー溶接士 | クレーン運転士
[床上運転式限定] （注4） | 50 | 第一種衛生管理者（衛生管理者） |
| 15 | ボイラー整備士 | 51 | 衛生工学衛生管理者 |
| 16 | 特定第一種圧力容器取扱作業主任者 | 25 | クレーン・デリック運転士
[無限定] （注5） | 52 | 第二種衛生管理者 |
| 20 | クレーン・デリック運転士
[クレーン限定] （注1） | 60 | 高圧室内作業主任者（高圧室管理者） |
| 26 | クレーン・デリック運転士
[床上無線運転式クレーン等限定] （注6） | 61 | 潜水士 |
クレーン運転士
[無限定] （注2） | 70 | エックス線作業主任者 |
| 21 | 揚貨装置運転士 | 30 | ガス溶接作業主任者（溶接士）
（アセチレン溶接主任者） | 71 | ガンマ線透過写真撮影作業主任者 |
注1 取り扱うことのできる機械の種類をクレーンに限定し、かつ、クレーンの種類を限定しないクレーン・デリック運転士免許をいうこと。
注2 取り扱うことのできるクレーンの種類を限定しないクレーン運転士免許をいうこと。（平成18年3月31日以前）
注3 取り扱うことのできる機械の種類を床上運転式クレーンに限定したクレーン・デリック運転士免許をいうこと。
注4 取り扱うことのできるクレーンの種類を床上運転式クレーンに限定したクレーン運転士免許をいうこと。（平成18年3月31日以前）
注5 取り扱うことのできる機械の種類を限定しないクレーン・デリック運転士免許をいうこと。
注6 取り扱うことのできる機械の種類を床上無線運転式クレーン等に限定したクレーン・デリック運転士免許をいうこと。