様式第14の2（第14条関係）
【書類名】審判請求書
（【提出日】令和年月日）
【あて先】特許庁長官殿
【審判事件の表示】
【出願番号】
【審判の種別】
【商品及び役務の区分の数】
【審判請求人】
（【識別番号】）
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
（【国籍・地域】）
（【電話番号】）
【代理人】
（【識別番号】）
【住所又は居所】
【氏名又は名称】
（【電話番号】）
（【手数料の表示】）
（【予納台帳番号】）
（【納付金額】）
【請求の趣旨】
【請求の理由】
【証拠方法】
【提出物件の目録】
【物件名】
[備考]
1 「【審判事件の表示】」の欄の「【出願番号】」には、「商願○○○○－○○○○○○」、「国際登録第○○○○○○○号」又は「○○○○年○○月○○日に事後指定が記録された国際登録第○○○○○○○○号」のように記載する。書換登録申請について拒絶査定に対する審判を請求するときは「【出願番号】」の欄を「【申請番号】」とし「書換○○○○－○○○○○○」のように書換登録申請の番号を記載する。また、「【審判の種別】」の欄には、「拒絶査定に対する審判事件」又は「補正の却下の決定に対する審判事件」のように審判の種別を記載する。
2 「（【国籍・地域】）」は、外国人の場合に限り記載する。ただし、その国籍・地域が「【住所又は居所】」の欄に記載した国・地域（特例法施行規則第2条第3項の規定によりその記載を省略した場合にあつては、省略した国・地域）と同一であるときは、「（【国籍・地域】）」の欄は設けるには及ばない。
3 「【審判請求人】」又は「【代理人】」の欄の「（【電話番号】）」の欄には、審判請求人又は代理人の電話番号をなるべく記載する。
4 代理人が審判請求人の全員を代理しないときは、「【代理人】」の欄の「【氏名又は名称】」（代理人が法人にあつては「【代表者】」）の次に「【代理関係の特記事項】」の欄を設けて、「審判請求人○○の代理人」のように記載する。
5 「【審判請求人】」の欄に記載すべき者が2人以上あるときは、次のように欄を繰り返し設けて記載する。
【審判請求人】
（【識別番号】）
【住所又は居所】
【氏名又は名称】