様式第5号(第51条関係)(1)
健康診断個人票(雇入時)
| 氏名 | | 生年月日 | 年月日 | 健診年月日 | 年月日 |
| | 性別 | 男・女 | 年齢 | 歳 |
| 業務歴 | | 血圧(mmHg) | 貧血検査 | 血色素量(g/dl) | |
| 既往歴 | 赤血球数(万/mm³) | |
| 自覚症状 | 肝機能検査 | AST(U/l) | |
| ALT(U/l) | |
| 他覚症状 | γ-GT(U/l) | LDLコレステロール(mg/dl) | |
| 血中脂質検査 | HDLコレステロール(mg/dl) | |
| トリグリセライド(mg/dl) | |
| 身長(cm) | 血糖検査(mg/dl) | 血清クレアチニン(mg/dl) | |
| 血清クレアチニン検査 | eGFR(ml/min/1.73m²) | |
| 体重(kg) | 尿検査 | 糖 | -++++ |
| BMI | たん白 | -++++ |
| 腹囲(cm) | 心電図検査 | |
| 視力 | 右 | () | その他の法定検査 | |
| 左 | () | その他の検査 | |
| 聴力 | 右1000Hz
4000Hz | 1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり | 医師の診断 | |
左1000Hz
4000Hz | 1所見なし2所見あり
1所見なし2所見あり | 健康診断を実施した医師の氏名 | |
| 胸部エックス線検査 | 直接撮影年月日 | 間接 | 医師の意見 | |
| 意見を述べた医師の氏名 | |
| 歯科医師による健康診断 | |
| フィルム番号 | No. | | 歯科医師による健康診断を実施した歯科医師の氏名 | |
| 備考 | | | 歯科医師の意見 | |
| 意見を述べた歯科医師の氏名 | |
様式第五号を次のように改める。
備考
1 労働安全衛生規則第43条、第47条若しくは第48条の雇入時の健康診断又は労働安全衛生法第66条第4項の健康診断を行ったときに用いること。
2 BMIは、次の算式により算出すること。BMI=体重(kg)/身長(m)²
3 「視力」の欄は、矯正していない場合は()外に、矯正している場合は()内に記入すること。
4 eGFRは、次の算式により算出すること。男性の場合:eGFR=194×血清クレアチニン(mg/dl)-1.094×年齢-0.287女性の場合:eGFR=194×血清クレアチニン(mg/dl)-1.094×年齢-0.287×0.739
5 「その他の法定検査」の欄は、労働安全衛生規則第47条の健康診断及び労働安全衛生法第66条第4項の健康診断のうち、それぞれの該当欄以外の項目についての結果を記入すること。
6 「医師の診断」の欄は、異常なし、要精密検査、要治療等の医師の診断を記入すること。
7 「医師の意見」の欄は、健康診断の結果、異常の所見があると診断された場合に、就業上の措置について医師の意見を記入すること。
8 「歯科医師による健康診断」の欄は、労働安全衛生規則第48条の健康診断を実施した場合に記入すること。
9 「歯科医師の意見」の欄は、歯科医師による健康診断の結果、異常の所見があると診断された場合に、就業上の措置について歯科医師の意見を記入すること。