○こども家庭庁告示第三号
厚生労働省
訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令(平成四年厚生省令第五号)附則第三条第一項の規定に基づき、訪問看護療養費及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令附則第三条第一項の規定に基づきこども家庭庁長官及び厚生労働大臣が定める様式(平成二十年厚生労働省告示第百二十七号)の一部を次のように改正し、令和八年六月一日から適用する。ただし、この告示の適用の際現にあるこの告示による改正前の様式による用紙については、当分の間、これを取り繕って使用することができる。
令和八年三月二十七日
こども家庭庁長官 渡辺由美子
厚生労働大臣 上野賢一郎
様式第四の二を次のように改める。
| ○訪問看護療養費明細書 |
| 都道府県番号 | | 訪問看護ステーションコード | |
| 令和 年 月分 |
| 公費負担者番号① | | 公費負担医療の受給者番号① | | 保険者番号 | |
| | |
| 公費負担者番号② | | 公費負担医療の受給者番号② | | 被保険者資格に係る記号・番号 | |
| | (枝番) |
| 氏名 | | 特記 | |
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| 性別 | 1男 | 2女 | 1明 | 2大 | 3昭 | 4平 | 5令 | 生 | 年月日 | | 訪問看護ステーションの所在地及び名称 | |
| 訪問した場所 | 1自宅 | 2施設等(施設等コード: ) | 3その他( ) | |
| 職務上の事由 | 1職務上 | 2下船後3月以内 | 3通勤災害 | | 主治医氏名 | | 直近報告年月日 | 年 | 月 | 日 |
| 心身の状態 | 主たる傷病名 | 1. 2. 3. | 指示期間 | 指示期間 | 年月日~ | 年月日/ | 年月日~ | 年月日 | 実日数 | 減価日 |
| (特別指示期間) | 年月日~ | 年月日/ | 年月日~ | 年月日 | ①公費 | 日 | ②公費 | 日 |
| 該当する疾病等(全て記載) | 基準告示第2の1に規定する疾病等の有無 1別表7 2別表8 3無 GAF(コード: ) 判定した年月日: 年月日) | 精神指示期間 | 年月日~ | 年月日/ | 年月日~ | 年月日 | 訪問日 | ○ | ◎ | ☆ | △ | □ | ▽ | 同一建物 | 同一協会 |
| (精神特例指示期間) | 年月日~ | 年月日/ | 年月日~ | 年月日 | ● | | | | | | | |
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備考 1. この用紙は、A列4番とすること。 2. ※印の欄は、記入しないこと。