第二十二号の七の二書式(第七十七条の十一関係) (日本産業規格A列4番)
特定海域運航責任者適任証書
Certificate of Proficiency as Person Responsible for the Ship Operation in the Specific Sea Areas
1978年の船員の訓練及び資格証明並びに当直の基準に関する国際条約に基づく証明書
Certificate Issued under the Provisions of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended
日本政府は次のとおり証明する。
The Government of Japan certifies the following:
| 証明書の種類 | |
| Proficiency as | |
| Comply with | of the STCW Convention, as amended |
| Limitations applying (IF ANY) | |
| 証書番号 Certificate No. | |
| 交付年月日 Issued on | 有効期間 Valid until |
船員ID/Mariner's ID
姓/Surname
(旧姓/Former surname)
名/Given name
生年月日/Date of birth
性別/Sex
国籍/Nationality
本籍/Registered
署名/Signature
第二十二号の七書式の次に次の二書式を加える。