| 備考 | |
| 一・二(略) | |
| 三第三号の3の認定を受けて部員として勤務した期間には、船員法施行規則等の一部を改正する省令(平成九年運輸省令第二号)第一条の規定による改正前の第七十七条の五第一項第一号及び第二号の確認を受けて第七十七条の二に規定する船舶において航海当直をすべき職務を有する部員として勤務した期間を含むものとする。 | |
| 第十号表(第七十七条の六、第七十七条の六の二十二―第七十七条の六の二十四、第七十七条の七関係) | |
| 一甲種危険物等取扱責任者(低引火点燃料) | 申請日以前五年以内に、次のいずれかに適合すること。1 次の(1)から(4)までに適合すること。(1)乙種危険物等取扱責任者(低引火点燃料)の資格の認定を受けていること。(2)~(4)(略)2 次の(1)から(4)までに適合すること。(1)乙種危険物等取扱責任者(低引火点燃料)の資格の認定を受けていること。(2)甲種危険物等取扱責任者(液化ガス)の資格の認定を受けていること。(3)・(4)(略) |
| 二乙種危険物等取扱責任者(低引火点燃料) | 申請日以前五年以内に、次のいずれかに適合すること。1(略)2甲種危険物等取扱責任者(液化ガス)又は乙種危険物等取扱責任者(液化ガス)の資格の認定を受けていること。 |
| 第十五号表(第七十七条の十一、第七十七条の十一の二―第七十七条の十一の四、第七十七条の十二関係) | |
| 一甲種特定海域運航責任者 | 1 乙種特定海域運航責任者の資格の認定を受けていること。2・3(略) |
| (略) | (略) |
第十一号の二書式(第二十七条の二関係) (日本産業規格A列4番)
第十一号書式の次に次の一書式を加える。
船員の勤務に関する記録
Record Related to Seafarers' Employment Agreement
船舶所有者の住所及び氏名又は名称:
(Address and name of shipowner)
| 主たる船員の労務管理を行う事務所 Principal Office for Labor Management |
| 名 称 Name of the Principal Office for Labor Management | | 労務管理責任者 Name of the Labor Management Control Officer | |
| 所 在 地 Address | | 連 絡 先 Contact Information | |
| 船員手帳番号 Mariner's Pocket Ledger No. | | 本 籍 Nationality | |
| 氏 名(旧姓) Name (Former Surname) | | 生年月日 Date of Birth | | 年齢18年に達する日 Date When the Age Will Reach 18 Years Old | |
| 船 名 Name of Ship | | 船舶の用途 Type of Ship | |
| 総トン数 Gross Tonnage | G/T | 航行区域又は従業制限及び従業区域 Navigation Area or Fishing Restriction and Fishing Areas | |
| 主機の種類 Type of Main Propulsion Machinery | | 主機の出力 Power of Main Propulsion Machinery | kW |
| 雇入・雇止・更新・変更 Employment, End of Employment, Change, Renewal | 職 務 Position | 雇 入 期 間 Period of the Articles of Agreement | 備 考 Remarks | (官庁受理印) (Official Seal) |
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| 区 分 Distinction | 年月日 Date | 場 所 Port |
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