様式第3(第5条第4項及び第9条第4項関係)
[新設]
誓約書
年 月 日
総務大臣 殿
郵便番号
(ふりがな)
住 所
(ふりがな)
氏 名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記
載すること。)
登録年月日又は届出年月日及び登録番号又は届出番号
担当部署名(担当部署がある場合は、名称を記載するこ
と。)
電話番号及び電子メールアドレス(連絡のとれる電話番
号及び電子メールアドレスを記載すること。
なお、担当部署がある場合は、当該担当部署
の電話番号及び電子メールアドレスを記載す
ること。)
認定(変更認定)申請者が電気通信事業法第50条の3第1号から第4号まで(電気通信事業法
第50条の6第2項の規定において準用する同法第50条の3第1号から第4号まで)に該当しない
ことを誓約します。
注 用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
様式第4(第5条第4項関係)
[新設]
事業計画書
1 事業開始年月日
2 電気通信事業その他の事業の実績(注1)
3 関係会社及び当該関係会社の電気通信事業その他の事業の実績(注2)(注3)
4 役員の経歴(注4)(注5)