地方活力向上地域等特定業務施設整備計画認定申請書(移転型事業)
令和8年3月31日|p.217
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別記様式第十五(その4)(関係)
別記様式第15(第28条関係)
地方活力向上地域等特定業務施設整備計画認定申請書(移転型事業)
年 月 日
認定都道府県知事の氏名 殿
事業者の名称及び代表者の氏名
地域再生法第17条の2第1項の規定に基づき、同項第1号に掲げる事業(移転型事業)に関する地方活力向上地域等特定業務施設整備計画の認定を申請します。
(備考)用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
地方活力向上地域等特定業務施設整備計画
1 地方活力向上地域等特定業務施設整備計画の内容
(1) 特定業務施設並びにこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設及びの特定業務児童福祉施設(以下「特定業務福利厚生施設等」という。)の整備内容
① 整備目的
② 整備内容
| 事務所 | 研究所 | 研修所 | 特定業務福利厚生施設 | 特定業務児童福祉施設 |
ア) 特定業務施設及びこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設等の種別
※各施設の種別は、該当するものに「○」を記載すること。
※特定業務福利厚生施設等にあっては、該当する地域再生法施行規則第8条第2項各号又は第3項各号の施設も併せて記載すること。
イ) 整備場所
※整備場所は、特定業務施設及びこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設等を整備する住所を記載すること。特定業務施設、特定業務福利厚生施設又は特定業務児童福祉施設を別の住所で整備する場合は、施設ごとに記載すること。賃貸による場合は入居を予定する物件名まで記載すること。
ウ) 特定業務施設及びこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設等の取得等の別
・土地
| 区分 | 購入 | 賃貸 | 用途変更 |
| 特定業務施設 | | | |
| 特定業務福利厚生施設 | | | |
| 特定業務児童福祉施設 | | | |
※所有地にこれらの施設を整備する場合には、用途変更欄に「○」を記載すること。
・建物
| 区分 | 新築 | 増築 | 購入(新築) | 購入(中古) | 賃貸 | 用途変更 |
| 特定業務施設 | | | | | | |
| 特定業務福利厚生施設 | | | | | | |
| 特定業務児童福祉施設 | | | | | | |
エ) 特定業務施設及びこれと併せて整備する特定業務福利厚生施設等となる建物等
| 区分 | 項目 | 全体 | 対象部分 | 備考 |
| 土地 | 敷地面積 | m² | | m² | | |
| 建物 | 延べ床面積 | m² | | m² | | |
| 種類 | | | | | |
| 建物附属設備 | 数量等 | | | | | |
| 構築物 | 種類 | | | | | |