その他令和8年3月31日

軽自動車税廃車申告書兼標識返納書（原動機付自転車・小型特殊自動車）

掲載日

令和8年3月31日

号種

特別号外

原文ページ

p.249

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令和8年3月31日|p.249

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様式第五百五十五号(第十七条第百一号関係)(適令基準日:令和九年四月一日)

軽自動車税廃車申告書兼標識返納書 (原動機付自転車・小型特殊自動車)

令和年月日

市町村長殿

つぎのとおり申告及び標識の返納をします。

申告の理由	種別
□廃車 □廃棄 □譲渡 □転出 □盗難・紛失 □その他 ( )	原動機付自転車 □第一種一般原付 (総排気量0.05L又は定格出力0.6kW以下) □第一種二種原付 (総排気量0.125L以下かつ最高出力4.0kW以下) □第二種一 (総排気量0.90L又は定格出力20.6kW以下) □第二種二 (総排気量0.125L又は定格出力/1.0kW以下) □ミニカー	小型特殊自動車 □農耕作業用 □その他 ( )
標識番号	廃車年月日	令和年月日
主たる定置場	1. 左記所有者の住所又は所在地と同じ 2.
車名	型式及び年式	原動機の型式番号
車台番号	型式認定番号	型年式
総排気量又は定格出力	L kW
長さ cm	幅 cm	最高速度 km/h	最高出力 kW
標識返納の有無	標識返納がない場合、その理由 1. 有イ. 盗難ロ. 紛失ハ. 破損ニ. その他 ( ) 具体的に:
2. 無
届出年月日	令和年月日	被害年月日	令和年月日
届出警察署	警察署	交番・駐在所
受理番号
納税者 (申告)	住所又は所在地〒□□□-□□□□
(フリガナ) 氏名又は名称
生年月日明・大・昭・平・令年月日	電話番号
使用者	住所又は所在地〒□□□-□□□□
(フリガナ) 氏名又は名称
生年月日明・大・昭・平・令年月日	電話番号
届出者	住所所在地
(フリガナ) 氏名又は名称
電話番号

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