給与支払報告書に係る扶養親族等申告書の様式及び記入例
令和8年3月31日|p.167
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様式第八十六号(第十四条第六十八号関係) (適合基準日:令和八年四月一日)
999-9999
NNNNNNNNNNN
NN●年●月●日
○○県○○市○○町○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○
△△△△マンションXXXX号室○○○○○
給与事務担当者様
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ZZZZZZZZ9
NNNN年度 NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
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記
回答希望日 NN●年●月●日
【お問い合わせ先】
●●●市役所 ●民税課 課税係 担当●●
999-9999
●●県●●市●● 1-1-1
TEL 111-1111(内線1111)
切り取り線
| 照会対象者 | 通知番号 |
| 住所 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 氏名 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 受給者番号 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN | 特別徴収個人番号 | ZZZZ9 |
| 給与支払報告書記載の扶養親族人数 Z9人 NN/NN ページ |
未確認の扶養親族の記入欄 合計人数Z9人
内訳:配偶者 N,特定(19~22歳) Z9人,老人(70歳以上) Z9人, その他 Z9人, 年少(16歳未満) Z9人 |
氏名
生年月日 | 続柄 | 居住
(同居・別居) | 障害種類
(該当なら○) | 所得金額調整控除
対象扶養親族
(該当なら○) | NNNN年1月1日現在の住民登録地
(現住所が違う場合は下段に現住所をご記入ください) |
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年 月 日 | | 同居 | 特別障害 | | (現住所) |
| 別居 | 普通障害 |
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年 月 日 | | 同居 | 特別障害 | | (現住所) |
| 別居 | 普通障害 |
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年 月 日 | | 同居 | 特別障害 | | (現住所) |
| 別居 | 普通障害 |
| 確認のとれた扶養親族の氏名・生年月日・住所(NNNN年1月1日現在の住民登録地) |
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