給与等の支給状況の照会に対する回答書（様式第六十七号の四）
令和8年3月31日|p.136
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様式第六十七号の四(第十三条第三百三十六号関係)(適合基準日:令和九年四月一日)
999-9999
NN●●年●●月●●日
○○県○○市○○町○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○
△△△△マンションXXXX号室○○○○○
給与支払者
所在地(住所)
名称(氏名)
○○ ○○様
部署名・担当者名
連絡先
回 答 書
○○年○○月○○日付 ○○○第○○号 の
「給与等の支給状況の照会について」について、下記のとおり回答します。
記
1. 照会対象者
| 住 所 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| フリガナ | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN | 生年月日 | NN●●年●●月●●日 |
| 氏 名 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
2. 回答
給与
支給
等状
況 | | 年 月支給分 | 年 月支給分 | 年 月支給分 |
| 給与の総支給額 | 円 | 円 | 円 |
| 控除額 | 所得税 | 円 | 円 | 円 |
| 住民税 | 円 | 円 | 円 |
| 社会保険料 | 円 | 円 | 円 |
| 支給日・給与締切日 | 毎月 日 (給与締切日 毎月 日) |
賞与
支給
等状
況 | 直前の賞与の総支給額 | 円 |
| 直前の賞与の支給日 | 年 月 日 | | |
| 照会日以降の支給日 | 年 月 日 | | |
| 家族数（本人を除く） | 人 （内扶養家族 人） |
| 給与等の支給方法 | 口座振込・現金支払・その他（ ） | | |
振込口座
（口座振込の場合） | 金融機関名及び支店名 | / | | |
| 預金の種類及び口座番号 | 普通・その他（ ） / NO. | | |
退職年月日
（退職している場合） | 年 月 日 | | | |
| 他機関による差押えの有無 | 有 ・ 無 | (有の場合) 執行機関名 | | |
(※) その他参考事項がありましたら、余白または別紙にご記載ください。