交付要求書（様式第五十七号の二）
令和8年3月31日|p.106
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様式第五十七号の二(第十三条第百三十八号関係)(適合基準日:令和九年四月一日)
999-9999
○○県○○市○○町○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○
△△△△マンションXXXX号室○○○○○
○○ ○○様
(用紙区分)
| 交付要求書 |
| NNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNN 様
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN | (記号)第 号
NN●●年●●月●●日
●●●長(職務代理者)
●● ●● | 印 |
| 滞納者 | 住所(所在地) | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 氏名(名称) | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 滞納金額 | ※明細については、別紙未納明細のとおり |
| 合 計 (法律による金額) | 999,999,999 円 |
| 滞納処分費 | 999,999,999 円 |
| 交付要件に係る事件名に | |
| 区分 | 破産債権 | 破産手続開始日 | NN●●年●●月●●日 |
| 事件番号 | NN●●年(●)第●●●●●●号 | 執行機関名 | ●●地方裁判所 |
| 交付要求年月日 | NN●●年●●月●●日 |
| 備考 | |
【お問い合わせ先】
●●●市役所 ●民税課 課税係
999-9999
●●県●●市●● 1-1-1
TEL 111-1111-1111 (内線1111)
担当●●