還付請求書（様式第十一号）
令和8年3月31日|p.31
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様式第十一号(第十二条第八十二号関係) (適合基準日:令和八年四月一日)
NN●●年●●月●●日
999-9999
○○県○○市○○町○○○○○○○○○
○○○○○○○○○○○○○○○○○
△△△△マンションXXXX号室○○○○○
○○ ○○様
請求先
●●長
●● ●●(職務代理人)
還付請求書
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
N
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
N
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
■請求者情報
| 請求日 | 年月日 |
| 請求者 | 住所(所在地) | |
| 氏名(名称) | 連絡先(電話番号)(日中の連絡先を記入してください) |
■振込先口座情報
| 利用口座受取人 | 公金受取口座を利用します |
| ゆうちょ銀行以外の金融機関 | 金融機関名 | 1 銀
2 金
3 農協
4 ( ) | 支店名 | 1 本店
2 支店 |
| 金融機関コード | 支店コード | 口座番号(右づめ) | 口座種別
1 普通
2 当座
3 貯蓄
4 その他 |
| ゆうちょ銀行 | 金融機関コード
9900 | 記号
1 | 番号(右づめ)
0 の | 預金種目
1 普通 |
(注意) ゆうちょ銀行の通帳記号と通帳番号の間に1桁の数字がある場合、その数字は記入不要です。
公金受取口座設定済かつ公金受取口座利用意思がある場合、口座情報は記入不要です。公金受取口座利用欄にチェック印を記載してください。
■還付金情報
| 納税義務者 | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |
| 還付金額 | ZZ,ZZZ,ZZZ,ZZ9円 | 過誤納発生の理由 | NNNNNNNNNN |
| 年度 | NNNNNNNNNNNNNNN |
| 税目 | NNNNNNNNNN | 通知書番号 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX |
| 過誤納番号 | 備考 |
| X X X X X X X X X X | NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN |