| 様式1 | 改 | 正 | 後 |
| 適合確認書 |
| 令和 年 月 日 |
| 自主表示対象機械器具等の種類 | 動力消防ポンプ |
| 型式 | ポンプの種類 | |
| ポンプの級別 | |
| 機関の型式 | |
| 主な仕様 | 吸水口 | 呼称 | × □ |
| 最大使用圧力 | MPa | |
| 定格回転速度 | rpm | |
| 機関の定格回転速度 | rpm | |
| 真空ポンプ | rpm | |
| 定格回転速度 | rpm | |
| 確認試験結果 | 試験項目 | 試験結果 | |
| | 規定値 | 測定値 | 良否 |
| 関係条文 | 構造 | | | |
| 第3条 | 材料 | | | |
| 第4条 | 表示 | | | |
| 第5条 | 吸水口 | ○○mm以下 | ○○mm | |
| 第6条 | 表示 | | | |
| 第7条 | ポンプの構造 | | | |
| 第8条、第12条又は第16条 | ポンプ | 5分以内 | ○○分 | |
| 起動時間 | | | |
| 吸水時間 | | | |
| 呼び水装置 | | | |
| 冷却装置 | | | |
| 潤滑装置 | | | |
| 燃料装置 | | | |
| その他の装置 | | | |
| 第9条、第13条又は第17条 | 機関 | | | |
| 第10条 | 配管の色分け | | | |
| 第11条、第15条又は第19条 | 装備 | | | |
| 第14条 | 運搬装置 | | | |
| 放水性能 | 排筒放水(○MPa) | ○○m³/min以上 | ○○m³/min | |
| 第21条又は第31条 | 試験 | 高圧放水(○MPa) | ○○L/min以上 | ○○L/min | |
| | 効率 | ○○%以上 | ○○% | |
| 第22条又は第32条 | 連続放水試験 | | | | |
| 第23条又は第33条 | 耐圧試験 | 放水側 | ○○MPa | | |
| | 吸水側 | ○○MPa | | |
| 第24条 | 腐食試験 | | | | |
| 真空性能 | 真空漏れ | ○○秒以内 | ○○秒 | |
| 第25条又は第34条 | 真空ポンプ | 真空漏れ | ○○kPa | ○○kPa | |
| の機能試験 | 排水確認(1000回) | 構造又は機能に異常が生じないもの | | |
| | 真空ポンプ気水分離 | 構造又は機能に異常が生じないもの | | |
| | 連続運転 | 構造又は機能に異常が生じないもの | | |
| 第26条 | エゼクタの機能試験 | | ○○秒以内 | ○○秒 | |
| 第27条 | 機関の始動装置試験 | | | | |
| 第28条 | 機関の低速始動試験 | | ○○秒以内 | ○○秒 | |
| 第29条 | 機関のかく | 最大回転速度 | ○○rpm以内 | ○○rpm | |
| 第29条又は第35条 | 作動試験 | 定格回転速度 | ○○rpm以内 | ○○rpm | |
| | 停止時間 | 10秒以内 | ○○秒 | |
| 第30条 | 耐海水試験 | | | | |
| 備考 | 基準本試験中「一」は、該当する要件についての規格の通知日又は通知番号 |
| 注1 | 試験結果欄中「一」は、該当しない試験項目であることを示す。 |
| 注2 | 試験結果欄中「ノ」は、測定が多岐に渡る又は規定値に係る測定を行わない試験項目であることを示す。 |
| 確認試験の結果は、動力消防ポンプの技術上の規格に適合しています。 |
| 届出者 |
| 確認試験責任者 担当部署 |
| 氏名 |
| 備考 この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。 |
| 附則 | この告示は、公布の日から施行する。 |
| 様式1 | 改 | 正 | 前 |
| 適合確認書 |
| 令和 年 月 日 |
| 自主表示対象機械器具等の種類 | 動力消防ポンプ |
| 型式 | ポンプの種類 | |
| ポンプの級別 | |
| 機関の型式 | |
| 主な仕様 | 吸水口 | 呼称 | × □ |
| 最大使用圧力 | MPa | |
| 定格回転速度 | rpm | |
| 機関の定格回転速度 | rpm | |
| 真空ポンプ | rpm | |
| 定格回転速度 | rpm | |
| 確認試験結果 | 試験項目 | 試験結果 | |
| | 規定値 | 測定値 | 良否 |
| 関係条文 | 構造 | | | |
| 第3条 | 材料 | | | |
| 第4条 | 表示 | | | |
| 第5条 | 吸水口 | ○○mm以下 | ○○mm | |
| 第6条 | 表示 | | | |
| 第7条 | ポンプの構造 | | | |
| 第8条、第12条又は第16条 | ポンプ | 5分以内 | ○○分 | |
| 起動時間 | | | |
| 吸水時間 | | | |
| 呼び水装置 | | | |
| 冷却装置 | | | |
| 潤滑装置 | | | |
| 燃料装置 | | | |
| その他の装置 | | | |
| 第9条、第13条又は第17条 | 機関 | | | |
| 第10条 | 配管の色分け | | | |
| 第11条、第15条又は第19条 | 装備 | | | |
| 第14条 | 運搬装置 | | | |
| 放水性能 | 排筒放水(○MPa) | ○○m³/min以上 | ○○m³/min | |
| 第21条又は第31条 | 試験 | 高圧放水(○MPa) | ○○L/min以上 | ○○L/min | |
| | 効率 | ○○%以上 | ○○% | |
| 第22条又は第32条 | 連続放水試験 | | | | |
| 第23条又は第33条 | 耐圧試験 | 放水側 | ○○MPa | | |
| | 吸水側 | ○○MPa | | |
| 第24条 | 腐食試験 | | | | |
| 真空性能 | 真空漏れ | ○○秒以内 | ○○秒 | |
| 第25条又は第34条 | 真空ポンプ | 真空漏れ | ○○kPa | ○○kPa | |
| の機能試験 | 排水確認(1000回) | 構造又は機能に異常が生じないもの | | |
| | 真空ポンプ気水分離 | 構造又は機能に異常が生じないもの | | |
| | 連続運転 | 構造又は機能に異常が生じないもの | | |
| 第26条 | エゼクタの機能試験 | | ○○秒以内 | ○○秒 | |
| 第27条 | 機関の始動装置試験 | | | | |
| 第28条 | 機関の低速始動試験 | | ○○秒以内 | ○○秒 | |
| 第29条 | 機関のかく | 最大回転速度 | ○○rpm以内 | ○○rpm | |
| 第29条又は第35条 | 作動試験 | 定格回転速度 | ○○rpm以内 | ○○rpm | |
| | 停止時間 | 10秒以内 | ○○秒 | |
| 第30条 | 耐海水試験 | | | | |
| 備考 | 基準本試験中「一」は、該当する要件についての規格の通知日又は通知番号 |
| 注1 | 試験結果欄中「一」は、該当しない試験項目であることを示す。 |
| 注2 | 試験結果欄中「ノ」は、測定が多岐に渡る又は規定値に係る測定を行わない試験項目であることを示す。 |
| 確認試験の結果は、動力消防ポンプの技術上の規格に適合しています。 |
| 届出者 |
| 確認試験責任者 担当部署 |
| 氏名 |
| 備考 この様式の大きさは、日本産業規格A4とすること。 |