| 1 所有権の移転に関する事項 | 所有権移転年月日※1 | 年 | 月 | 日 | 所有権移転の原因※2 | □売買 □相続 □その他（ ） |
| 全ての届出者が記載 | 届出人である新所有者（譲受人、相続人等） | 前所有者（法人の場合は被相続人等） | |
| 氏名（法人の場合は名称） | 前所有者氏名（法人の場合は名称） | |
| 住所（法人の場合は本店の所在地）※3 | 法人の場合の代表者名 | |
| 〒 | 前所有者住所（法人の場合は本店の所在地） | 〒 |
| 届出人が記載 | 連絡先 | 電話番号 | | ※1 当事者の間で土地の権利変動の日（相続の場合は相続開始の日、破産財団への帰属の場合は破産手続開始決定確定の日、相殺に伴う遺産分割協議の場合は遺産分割協議書の作成日、共有物分割の場合はその効力発生の日）を記載。その他の場合は、「贈与」「会社の合併」など具体的に記載 |
| ※3 メールアドレス | |
| ※4 | □日本国籍 □日本国籍以外（国名等： ） | ※2 法人の場合はその代表者の氏名を記載。その他の場合は「贈与」「会社の合併」など具体的に記載 |
| 代表者の氏名（代表者が法人の場合は法人名） | ※3 届出人の場合は、国内の現住所を記載して提出 |
| 代理人が記載 | 氏名 | □日本国籍 □日本国籍以外（国名等： ） | ※4 法人の場合はその設立に当たって準拠した国の法律を「本国」として記載 |
| 役職 | ※4 □うち、永住者又は特別永住者 ※5 □日本国籍の方が議員等の過半を占める □日本国籍以外の同一国の者が役員等の過半を占める （国名等： ） | ※5 日本国籍以外で「永住者又は特別永住者」に該当する場合は業務を執行する社員について記載。それが法人である場合は持分会社の種類を記載 |
| 議案記載 | ※6 | □上記のいずれにも該当しない。※8 □日本国籍の方が議決権等の過半を保有 □上記のいずれにも該当しない。※8 | ※6 持分会社の場合は業務を執行する社員について記載。それが法人である場合は持分会社の種類を記載 |
| ※7 | □外国政府・国の有する施設等の過半を保有 □上記のいずれにも該当しない。※8 | ※7 議決権保有者が法人である場合は※4と同様 |
| ※8 | 役員又は議決権について、過半を占める国がない場合には中で選択 |
| 2 土地に関する事項 |
| 番 | 土地の所在場所 ※1 | 面積(ha) | 持分割合 | ※1 一筆ずつ土地ごとに記載。全ての登記簿謄本に記載されている地番の表記どおりに記載。分筆登記中の土地については切紙に記載欄の形式に準じて別紙に記載
※2 ヘクタール単位で小数第5位まで記載
※3 新たに所有者となった土地に出入りの持分割合を記載 |
| 1 | 市町村名、大字、字 等 | 地番 | ※2 | ※3 |
| 2 | | | | |
| 3 | | | | |
| 4 | | | | |
| 5 | | | | |
| 合計 | | | |
| 3 その他参考となる事項 |
| 森林の土地の用途 | □林地として所有 □林地の開発（具体的には、 ）
□その他（具体的には、 ） |
| 森林の土地の境界 | ※（ ）には、林地の開発やその他有の目的（例：住宅建築）を記載。
□地籍調査済又は測量済 □未測量であるが境界は把握 □境界未把握、不明等 |
| 備考 | |