金融商品取引法関係様式（別紙様式第十号・第十二号）
令和7年3月28日|p.98
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96 (9 號 10 月 387日
別紙様式第十号(第七十一条第一項第一号関係)
別紙様式第十号(第七十一条第一項第一号関係)
[表略]
[同左]
(注意事項)
(注意事項)
[略[
1[同左]
2「第一種金融商品取引業」について、第一種少額電子募集取扱業者であるときは、「第
2「第一種金融商品取引業」について、第一種少額電子募集取扱業者であるときは、「第
一種少額電子募集取扱業務」と、非上場有価証券特例仲介等業者であるときは、「非上場
一種少額電子募集取扱業務」と、「第二種金融商品取引業」について、第二種少額電子募
有価証券特例仲介等業務」と、「第二種金融商品取引業」について、第二種少額電子募集
集取扱業者であるときは、「第二種少額電子募集取扱業務」と表示すること、
取扱業者であるときは、「第二種少額電子募集取扱業務」と表示すること。
[3～5略]
[3～5 同左]
別紙様式第十二号(第百七十二条第一項、第百八十二条第一項関係)
別紙様式第十二号(第百七十二条第一項、第百八十二条第一項関係)
(日本産業規格A4)
(日本産業規格A4)
年月日から
年月日か
第 期事業報告書(年月日から)
第 期事業報告書
}}
10
年月日まで
年月日ま*
年月日提出
年月日提出
商号又は名称
商号又は名称
所在地
所在地
代表者の役職氏名
代表者の役職氏名
ウェブサイトのアドレス
ウェブサイトのアドレス
(注意事項)
(注意事項)
[1・2略]
[1・2同左]
1業務の状況
1[同左]
[(1)～(10-3)略]
[1)～(10-3)同左]
(11)自己資本規制比率の状況
(11)同左
[表略]
[同左]
(注意事項)
(注意事項)
1第一種金融商品取引業を行う金融商品取引業者(第一種少額電子募集取扱業者及び非
1第一種金融商品取引業を行う金融商品取引業者(第一種少額電子募集取扱業者を除
上場有価証券特例仲介等業者を除く。)のみが記載すること。
く。)のみが記載すること。
[2～4略]
[2～4 同左]
[(12)～(22)略]
[12)～(22)同左]
(23)適格投資家向け投資運用業等の状況
(23)[同左]
①[略]
①[同左]
②顧客の状況
②[同左]
[略]
[同左]
第16条の6各号に掲げる特定投資家に準ずる者
第16条の5各号に掲げる特定投資家に準ずる者
令第15条の10の9各号に掲げる金融商品取引業
令第15条の10の7各号に掲げる金融商品取引業
者と密接な関係を有する者
者と密接な関係を有する者
[略]
[同左]